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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
CANCERS
COLORECTAUX
Intérêt,
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel clinique
Bilan d'extension
Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Pratiquer une exérèse
curative ou palliative.
Y adjoindre une chimiothérapie
adjuvante.
2) Moyens
Les méthodes chirurgicales.
Les protocoles de chimiothérapie:
- LV5 FU2
5-FU + acide folinique, cures
de 2 jours.
- FOL FIRI
5-FU + lederfoline + irinotecan
- FOL FOX
5-FU + Oxaly-platine
La description des différentes chimiothérapies est la
suivante :
Protocole |
Irinotecan |
Oxaliplatin |
Leucovorin |
5-FU/Capecitabine |
Fréquence |
DOUILLARD |
180 mg/m2 J1 |
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200 mg/m2 sur 2 h J1,2 avant 5-FU |
FU 400 mg/m2 bolus puis 600 mg/m2 sur 22 h J1,2 |
Toutes les 2 semaines |
FOLFIRI |
180 mg/m2 J1 |
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400 mg/m2 sur 2 h J1 |
FU 400 mg/m2 bolus J1, suivit par 2400-3000 mg/m2 sur 46 h,
en perfusion continue |
Toutes des 2 semaines |
FOLFOX 4 |
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85 mg/m2 J1 |
200 mg/m2 sur 2 h J1 et 2 avant 5-FU |
FU 400 mg/m2 bolus puis 600 mg/m2 sur 22 h J1,2 |
Toutes les 2 semaines |
FOLFOX 6 |
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100 mg/m2 J1 |
400 mg/m2 sur 2 h J1 |
FU 400 mg/m2 bolus J1, suivit par 2400-3000 mg/m2 sur 46 h en
perfusion continue |
Toutes les 2 semaines |
FOLFOX 6
modifié |
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85 mg/m2 J1 |
400 mg/m2 sur 2 h J1 |
FU 400 mg/m2 bolus J1, suivit par 2400 mg/m2 sur 46 h |
Toutes les 2 semaines |
FOLFOX 7 |
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130 mg/m2 J1 |
400 mg/m2 sur 2 h J1 |
FU 400 mg/m2 bolus, puis 2400 mg/m2 sur 46 h |
Toutes les 2 semaines |
XELIRI |
250 mg/m2 J1 |
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Capecitabine
2000 mg/m2 par jour de J1 à 14 |
Toutes les 3 semaines |
XELOX |
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130 mg/m2 J1 |
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Capecitabine
2000 mg/m2 quotidien J1 à 14 |
Toutes les 3 semaines |
XELOX |
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85 mg/m2 J1 |
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Capecitabine
2000 mg/m2 quotidien J1 à 14 |
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A ce traitement par chimiothérapie,
il faut rajouter un anticorps monoclonal dirigé contre le facteur
de croissance de l’endothélium
vasculaire (bevacizumab) et contre le récepteur au facteur de croissance épithélial
(cetuximab et panitumunab).
3) Indications
a) La chirurgie
Les cancers siégeant
entre le caecum et la moitié du côlon transverse bénéficient
d'une hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse.
Les cancers du côlon
gauche bénéficient d'une colectomie segmentaire avec
rétablissement de la continuité.
Les adénomes transformés
peuvent être réséqués par endoscopie seulement
si la tranche de section passe à distance de la lésion.
Les interventions palliatives
destinées à traiter les symptômes sont les exérèses
de propreté et les dérivations internes et externes.
b) La chimiothérapie
Elle est indiquée dans
les stades C, parfois dans les stades B, inutile dans les stades A.
Les métastases
hépatiques doivent être réséquées chaque
fois que cela est possible. Sinon, on instaure une chimiothérapie
adjuvante.
Celle-ci est parfois faite
en intraportal par un cathéter
implanté lors de la résection (de 20% de gain de survie
à 5 ans).
Les dernières recommandations pour le traitement par chimiothérapie
des tumeurs non opérables sont les suivantes :
Première
ligne |
Deuxième
ligne |
Troisième
ligne |
FOLFOX + bevacizumab OU |
FOLFIRI ou irinotecan |
Irinotecan + cetuximab |
FOLFIRI + bevacizumab OU |
FOLFOX ou
irinotecan + cetuximab |
Irinotecan + cetuximab ou
FOLFOX |
Bevacizumab + 5-FU/
leucovorine OU |
Irinotecan + cetuximab ou
FOLFOX ou FOLFIRI |
Irinotecan
(si FOLFOX utilise en 2ième ligne) ou
irinotecan + cetuximab |
CAPOX (XELOX) + bevacizumab |
Irinotecan ou FOLFIRI |
Irinotecan + cetuximab |
4) Les méthodes complémentaires
des cancers du rectum
a) Méthodes chirurgicales
L'exérèse pose
des problèmes en aval de la lésion pour conservation de
la fonction sphinctérienne. En pratique, 2 à 3 cm de muqueuse
saine suffisent. Il s'agit:
- des méthodes conservatrices:
exérèse rectosigmoïdienne par voie antérieure
avec anastomose colorectale ou colo-anale, intervention de Hartman
avec l'inconvénient d'une stomie définitive, tumorectomie
par voie transanale ou postérieure.
- des méthodes non-conservatrices:
amputation abdomino-périnéale par double abord abdominal
et périnéal. C'est l'intervention la plus satisfaisante
carcinologiquement mais elle présente les inconvénients
d'un anus iliaque gauche définitif, des complications génito-urinaires
et souvent une longue cicatrisation du périnée.
b) Méthode radiothérapique
La radiothérapie est
utilisée en postopératoire pour diminuer les récidives.
En préopératoire, elle peut également être
pratiquée.
c) Electrocoagulation au
laser
La radiothérapie
endocavitaire de contact, la curiethérapie interstitielle
à l'iridium et l'électrocoagulation au laser
sont des méthodes séduisantes, mais qui présentent
le désavantage d'interdire toute analyse histologique.
5) Résultats
cf pronostic
La chimiothérapie diminue le risque postopératoire de récidive
tout en améliorant la survie.
Elle est systématiquement
pratiquée lorsqu'une adénopathie métastatique est
mise en évidence sur la pièce opératoire.
6) Surveillance
Par la suite, une surveillance
endoscopique et par ACE
toutes les 6 semaines est nécessaire pour dépister une
récidive locorégionale ou une métastase curable.
Les risques sont surtout importants dans les 3 premières années.
CONCLUSION
Les cancers colorectaux, cancers
les plus fréquents en France, bénéficient actuellement
d'une prise en charge plus codifiée. Les résultats concernant
les nouveaux traitements chimiothérapiques doivent être confirmés
par des études effectuées sur une plus grande échelle,
surtout concernant les gains obtenus sur la mortalité. La vraie
solution reste le dépistage de masse.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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