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> Hépatologie - Gastrologie - Entérologie

CANCER DU PANCREAS

Intérêt, Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion





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TRAITEMENT

1) Buts

Résection ou stérilisation de la tumeur.

2) Moyens

La chirurgie et les traitement adjuvants que sont la monochimiothérapie, les polychimiothérapies et la radiothérapie.

Le traitement palliatif du cancer du pancréas: dérivation biliaire, traitement de la douleur, traitement de l'insuffisance pancréatique.

3) Indications

Les indications thérapeutiques dépendent de l'âge, des tares viscérales fréquentes à cet âge, de l'extension ganglionnaire et métastatique, et donc de la possibilité de résection de la tumeur.

Un ictère cholestatique doit aussi être pris en compte.

a) Contre-indication à l'intervention

* Contre-indications définitives

Elles sont le fait d'un terrain trop précaire ou de la présence de métastases, hépatiques ou pulmonaires. Par contre, un âge élevé ne semble pas être une contre-indication à une intervention lourde.

* Contre-indications temporaires

Elles sont d'ordre métaboliques: Bilirubine totale trop élevée, hypoalbuminémie trop profonde, insuffisance rénale chronique, hématocrite-<30%.

b) Drainage des voies biliaires non-chirurgical

Ce drainage peut être réalisé par mise en place d'une endoprothèse, plus par CRPE qui évite le risque de cholépéritoine que par voie transhépatique. Par contre, l'obstruction ou le déplacement de l'endoprothèse est plus important par cette technique.

Bien que séduisantes, ces techniques doivent laisser la place à une intervention dès qu'elle est possible car récidives et sténoses duodénales sont bien moins fréquentes.

c) Le traitement chirurgical

* Contre-indication à l'exérèse lors de la laparotomie.

La découverte opératoire d'une carcinose péritonéale, d'un envahissement ganglionnaire à distance ou de métastases hépatiques, ou simplement d'une extension loco-régionale importante sont des contre-indications à des gestes curatifs. Il faut savoir aussi que les cancers de la queue et du corps sont rarement résécables ainsi que les tumeurs de la tête>4cm.

Le geste chirurgical consiste alors en un traitement palliatif destiné à traiter l'ictère et à prévenir le risque d'angiocholite: il s'agit d'une anastomose bilio-digestive associée à une gastroentérostomie.

* Possibilité de résection lors de la laparotomie

Les arguments en faveur d'une intervention en cas d'opérabilité sont le fait que c'est le seul espoir de survie chez ces malades, qu'il est impossible de distinguer le type histologique sur les examens précédemment cités, que la mortalité postopératoire est<5% en cas de dérivation. La présence de ganglions juxta-tumoraux ne sont pas une contre-indication à l'opération. La dérivation pancréato-cholédocienne reste le meilleur traitement, même si la tranche de section est souvent envahie et que le cancer du pancréas est un cancer multifocal.

Le drainage des voies biliaires préopératoire n'est pas utile tant qu'elle n'est pas une contre-indication à l'intervention car les complications sont plus fréquentes que les bénéfices.

d) Les chimiothérapies et radiothérapies

Elles peuvent être tentées bien qu'elles soient d'une efficacité nulle en terme de survie


La radiothérapie externe impose de trop fortes doses délétères sur les organes de voisinage. Par contre, la radiothérapie peropératoire permet d'augmenter les doses. Les résultats sur la douleur sont alors les plus intéressants.

L'association chimio-radiothérapie semble être plus efficace.

Le traitement de référence actuel comporte une association gemcitabine et 5FU.

Le traitement de seconde ligne repose sur l’oxiplatine (85 mg/m² le jour 8 et 22) associée à du 5FU (protocole de type FOLFOX), l’irinotecan (200 mg/m² le jour 1), le raltitrexed (3 mg/m² à J2) ou le paclitaxel.

Des anticorps monoclonaux peuvent également être utilisés (bevacizumab, cetuximab ou encore l’erlotinib). L’association gemcitabine et erlotinib est interessante de même que l’association gemcitabine + bevacizumab.



e) traitement médical du cancer du pancréas

- Le traitement de la douleur est médical et/ou chirurgical et/ou radiothérapique
- L'insuffisance pancréatique doit être traitée dès que la stéatorrhée est installée. L'alimentation parentérale est parfois indiquée.
- Nous avons déjà abordé le traitement de l'ictère.

4) Résultats

En cas de chirurgie carcinologiquement satisfaisante, la survie à 5 ans est comprise entre 5 et 20%. Elle peut même atteindre 40% si la tumeur est<2cm.

En cas de geste palliatif, 20% des patients décèdent dans le mois suivant l'intervention. La survie est de 3 mois en cas de métastase, 6 mois en leur absence.

La radiothérapie seule est prescrite à titre essentiellement antalgique; dans cette optique, les résultats varient entre 30 et 70% d'efficacité, plus encourageants en cas de radiothérapie peropératoire.

CONCLUSION

Le cancer du pancréas est un cancer au pronostic très sombre. Le seul espoir reste la chirurgie dont les contre-indications sont nombreuses.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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