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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ASCITE
Définition,
Intérêt
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique, Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
Le diagnostic
de gravité, les formes cliniques, l'évolution et le pronostic
dépendent essentiellement de l'étiologie de l'ascite.
1) Ascite cirrhotique
C'est la première cause
à évoquer. Dans 40% des cas, l'ascite est la première
manifestation de la cirrhose alcoolique et non-alcoolique (virale,
médicamenteuse, biliaire et auto-immune).
Les éléments
permettant le diagnostic sont:
- Des antécédents
alcoolique, d'hépatite cirrhogène principalement B et C,
de médicaments hépatotoxique pris de façon prolongée
surtout chez la femme.
- Lors de l'examen clinique,
une hépatomégalie dure à la palpation, une splénomégalie
associée, une circulation collatérale abdominale des flancs
ou en tête de méduse au niveau de l'ombilic, des angiomes
stellaires, un érythème palmaire, une pigmentation des membres
inférieurs, une gynécomastie, une féminisation des
phanères et de la peau chez l'homme.
- Le liquide d'ascite
est citrin, pauvre en protéines (<20g/l) correspondant à
un transsudat, pauvre en cellules et stérile.
- Les signes biologiques
de la cirrhose, tels que l'anémie, la thrombopénie, l'hyperglobulinémie
avec bloc , sont inconstants et ne permettent pas de poser le diagnostic.
L'imagerie hépatique peut aider.
Le diagnostic de certitude
est apporté par la ponction-biopsie hépatique.
Devant ce tableau, il faut nécessairement rechercher un facteur
déclenchant: erreur diététique avec important
apport en sel, hépatite alcoolique aigue ou h virale, hémorragie
digestive, infection, thrombose portale spontanée ou secondaire
à un carcinome hepatocellulaire. Dans ce dernier cas, l'ascite
est souvent hémorragique.
Les complications de
l'ascite se voient surtout dans la cirrhose éthylique:
infection du liquide d'ascite suspectée devant une prédominance
des polynucléaires neutrophiles, désordres hydro-électrolytiques,
syndrome hépato-rénal, rupture de l'ombilic.
2) Autres ascites par hypertension
portale: beaucoup plus rares et de causes variées
L'hypertension portale peut
être d'origine sus-, intra- ou sous-hépatique. Le diagnostic
fait appel à l'échographie éventuellement couplée
au doppler, le scanner, l'artériographie, l'échocardiographie,
la ponction-biopsie hépatique voire le cathétérisme
sus-hépatique. C'est dans cette catégorie d'étiologies
que le diagnostic est parfois très difficile.
a) Obstacles sus-hépatiques
(3)
Le syndrome de Budd-Chiari,
les diaphragmes complet ou incomplet ou les thromboses de la veine cave
inférieure, l'insuffisance ventriculaire droiteou l'insuffisance
cardiaque globale, la péricardite constrictive sont les étiologies
des obstacles sus-hépatiques. La péricardite constrictive
est capitale à reconnaître car curable chirurgicalement:
le tableau clinique est celui d'une adiastolie.
b) Obstacles intrahépatiques
(3)
Ce sont le cancer secondaire
du foie, la sarcoïdose, la schistosomiase.
c) Obstacles sous-hépatiques
(3)
Ils sont représentés
par la thrombose porte, les compressions tumorales de la veine porte.
Le cavernome portal est exceptionnel.
Au cours des obstacles
portes, l'ascite ne se développe qu'en cas de facteur surajouté
tel qu'une hypoalbuminémie ou un carcinome hepatocellulaire.
3) Ascites par maladie du péritoine ou d'autres organes intra-abdominaux.
a) Ascite néoplasique
3 étiologies majeures
sont à retenir: les tumeurs ovariennes, les tumeurs digestives
(estomac, pancréas, côlon) et les cancers hépatiques.
Ils réalisent alors le tableau de carcinose péritonéale.
Les antécédents peuvent orienter le diagnostic. La circulation
collatérale est absente sauf s'il existe une compression de la
veine cave inférieure. La palpation rapporte parfois l'existence
de 'gâteaux' péritonéaux. Les touchers pelviens sont
ici primordiaux.
Le liquide d'ascite peut être
citrin ou hémorragique, très rarement chyleux. Il est riche
en protéines (>40g/l) et en cellules rouges et blanches. La
mise en évidence de cellules néoplasiques a une très
forte valeur diagnostique. La certitude diagnostique est apportée
par la biopsie péritonéale sous contrôle de la vue
par laparoscopie; en pratique, elle est rarement effectuée.
+ On en rapproche l'ascite de la maladie gélatineuse du péritoine,
du mésothéliome primitif péritonéal, du syndrome
de Demon-Meigs (ascite + épanchement pleural droit + tumeur
bénigne de l'ovaire), toutes étiologies exceptionnelles
b) Ascite tuberculeuse
Elle est le plus souvent secondaire
à une tuberculose génitale ou caecale, peut être isolée
ou plus souvent associée à des épanchements des autres
séreuses. Le syndrome infectieux et l'altération de l'état
général sont importants. L'ascite est exsudative et riche
en lymphocytes.
L'isolement du bacille tuberculeux
fait le diagnostic mais c'est une circonstance rare. La laparoscopie permet
le diagnostic par visualisation de granulations blanchâtres qui
se révèlent être des foyers de granulomes
caséeux.
+ On en rapproche l'ascite
des infections péritonéales par Chlamydia, gonocoques
et VIH.
c) Ascite pancréatique
Elle accompagne une pancréatite
aigue ou une pancréatite chronique avec pancréatite
fistulisé dans le péritoine. Le diagnostic est
porté devant un exsudat riche en amylase.
d) Ascite chyleuse
Le liquide est lactescent:
c'est un diagnostic porté lors de la ponction d'ascite. L'analyse
biochimique montre une hyperlipidémie>1g/l dont 75% au moins
de triglycérides. La cytologie retrouve une richesse en cellules
lymphoïdes. Il est nécessaire de la différencier
de l'ascite néoplasique qui peut parfois donner un aspect macroscopique
similaire.
Les causes: Une compression
tumorale ou non, un traumatisme ou une obstruction des lymphatiques abdominaux,
les entéropathies exsudatives primitives et plus rarement les
maladies pancréatiques et les cirrhoses du foie peuvent donner
une ascite chyleuse.
+ Causes rares ou exceptionnelles
d'ascite
L'hypothyroïdie, la
maladie de Whipple, la maladie périodique, les vascularites, un
syndrome néphrotique, une malnutrition, une dialyse péritonéale
sont les causes rares ou exceptionnelles d'ascite.
CONCLUSION
Le diagnostic d'une ascite
se fait en respectant plusieurs étapes: d'abord la clinique essentielle,
puis la ponction d'ascite qui permet le diagnostic étiologique
dans la moitié des cas, puis d'autres examens plus spécifique
tel que la laparoscopie avec biopsie péritonéale. Les causes
d'ascite sont très nombreuses mais dominées par la cirrhose
et les néoplasies métastasées au péritoine.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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