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> Endocrinologie

DIABETE INSULINODEPENDANT

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Les complications évolutives dominent la maladie
Pronostic, Traitement et Conclusion

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PRONOSTIC

Le pronostic est grave principalement du fait des complications fréquentes et graves. Seule une prise en charge adaptée et rigoureuse basée sur l'éducation du patient, l'autocontrôle glycémique, l'optimisation de l'insulinothérapie dès le début et tout au long de la maladie permet d'en améliorer le pronostic.

TRAITEMENT

1) Buts

Obtenir la normoglycémie, ou la 'presque normoglycémie' en évitant les hypoglycémies, en substituant à la fois les besoins insuliniques de base et ceux en rapport avec les repas.

Le diabète étant un facteur de risque cardiovasculaire important, la recherche d’autres facteurs de risque devra également être réalisée et leur maîtrise assurée.

2) Moyens

a) Insulinothérapie

L'insulinothérapie à dose adaptée sur l'autocontrôle glycémique et, à un moindre degré, urinaire est la base du traitement du diabète insulino-dépendant. Les insulines purifiées sont de structure humaine ou d'origine animale. Les modes de présentation sont variés (flacons ou cartouches pour stylo ou pour pompe). Elles sont classées selon leur durée d'action:

Les schémas thérapeutiques sont aussi variés et le nombre d'injections est d'autant plus grand que le diabète est difficile à équilibrer:

- Le schéma à 2 injections comporte une injection avant les repas du matin et du soir d'un mélange d'insulines rapide et intermédiaire.

- Le schéma à 3 injections comprend une injection d'insuline rapide avant les repas du matin et du midi, et une injection de mélange insuline rapide et intermédiaire avant le dîner.

- Le schéma à 4 injections comporte une injection d'insuline rapide avant chaque repas et une injection d'insuline lente le soir au coucher. Une variante à 5 injections comprend une injection matinale d'insuline lente.

Le calcul des doses d'insuline se fait de manière empirique de 2 en 2 unités par rapport aux contrôles glycémiques, de manière à atteindre la dose optimale permettant l'euglycémie. La survenue d'une hypoglycémie oblige à réduire les besoins en insuline de 2 à 4UI selon la gravité de l'hypoglycémie. L'utilisation d'une pompe à insuline permet d'assurer la normoglycémie de manière élégante, bien que son utilisation soit encore assez rare. Ses inconvénients sont la contrainte psychologique, le risque d'hypoglycémie prolongée et le risque d'acidocétose en cas de panne.

La glycémie à jeun sert à adapter les besoins de base; les glycémies post-prandiales, les besoins prandiaux.

Les points d'injections diffèrent chaque jour pour éviter la lipodystrophie, mais du fait de vitesses de résorbtion différentes selon le site utilisé, il est recommandé de ne pas utiliser tout le corps

b) Hygiène de vie: alimentation et exercice physique

Le régime contrôlé en hydrates de carbone est le 2° versant du traitement. C'est un régime dont le taux calorique doit être adapté à l'activité physique. Il est isocalorique chez un patient de poids normal. Il est composé à 50% de glucides, essentiellement des glucides lents, est pauvre en acides gras saturés et doit apporter 1g/kg de protides.

La répartition est également différente avec 3 repas principaux et 3 collations. Le patient doit être averti qu'il ne doit jamais sauter aucun repas, ni absorber des quantités trop importantes de boissons alcoolisées à jeun (risque d'hypoglycémie).

L'exercice physique est recommandé selon la forme du patient et l'état vasculaire, et un supplément glucidique pendant et après l'effort est obligatoire.

3) Résultats

L'insulinothérapie n'aboutit que rarement à l'équilibre glycémique parfait sur l’ensemble du nycthémère.

Plus la réserve insulinique est importante, plus facile est l'équilibre du diabète.

NB: Des études récentes ont confirmé l'efficacité de la normoglycémie dans la prévention des complications dues à la microangiopathie.

4) Surveillance

La surveillance est régulière par l'autocontrôle glycémique et urinaire, pluriquotidien au début, avec contrôle de la cétonurie en cas de glycémie haute. Le patient est porteur du carnet du diabétique sur lequel il note le résultat de ces tests, et d'une carte de diabétique.

Le dosage de l'hémoglobineA1C (ou de l'hémoglobineA1totale), ou hémoglobine glycosylée, renseigne sur l'équilibre glycémique des 2 mois précédents, celui de la fructosamine sur celui des 2 à 3 semaines précédentes. Le taux d’hémoglobine glycosylée doit être compris entre 5 et 7%.

Nous ne revenons pas sur les éléments du bilan annuel du diabétique.

5) Perspectives thérapeutiques

Le dépistage des sujets à risque par le groupage HLA dans les familles de diabétiques pourra entraîner une immunothérapie précoce permettant d'enrayer la maladie auto-immune et de préserver le capital insulaire.

D'autres types d'insulines plus rapides ou plus lentes sont en cours d'expérimentation. La voie nasale serait une voie d'administration élégante.

La double-greffe rein/pancréas est réservée aux patients atteints d'une insuffisance rénale chronique terminale.

Les greffes d'îlots encapsulés, le pancréas bio-artificiel, la pompe péritonéale implantable avec capteur de glucose sont les voies de recherche les plus prometteuses.

CONCLUSION

Le diabète insulino-dépendant est une maladie de diagnostic facile. La maladie possède 2 versants distincts: la possibilité de complications aiguës et parfois graves, et les complications à long terme dépendantes de l'hyperglycémie importante et prolongée.

Ce sont ces complications qui font le pronostic de l'affection. L'éducation du patient et son adhésion au traitement sont les conditions nécessaires au contrôle de la glycémie, seule garantie d'une maladie non-compliquée.