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Rhumatologie
SPONDYLARTHRITE
ANKYLOSANTE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Evolution, Formes Cliniques et Diagnostic
de Gravité
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Dans la forme typique de l'atteinte
initiale lombo-pelvienne, le diagnostic est facile avec l'aide de la radiologie.
Dans les autres formes, le diagnostic différentiel doit être
évoqué. En tout état de cause:
Il faut
penser à la spondylarthrite ankylosante devant des douleurs à
recrudescence nocturne intéressant la région lombosacrée
chez un homme jeune.
2) Biologie
* Un syndrome inflammatoire
est présent
* Le liquide synovial est inflammatoire
* Dans 80% des cas, l'antigène HLAB27 représente
un excellent signe d'orientation
Les autres marqueurs (ASLO, FR, ACAN...) sont négatifs
3) La radiologie
a) L'arthrite sacro-iliaque
C'est la clé du diagnostic
de spondylarthrite ankylosante. Elle y est classiquement constante,
précoce et bilatérale mais dans un certain nombre de
cas, elle peut être plus tardive et/ou unilatérale:
- Au stade 1, on assiste à
un pseudo-élargissement de l'interligne articulaire siégeant
initialement à la partie inférieure de l'articulation. C'est
une déminéralisation de la région sous-chondrale
avec bientôt érosions et condensation marginale surtout nette
sur le versant iliaque.
- La condensation se
complète au stade 2, déterminant un interligne plus étroit
avec apparition de ponts osseux (aspect en 'timbre-poste')
- Le stade 3 est représenté
par la soudure complète de l'articulation.
NB: l'articulation sacro-iliaque du sujet<18ans et du vieillard sont
difficiles à interpréter.
b) La syndesmophytose rachidienne
C'est le second signe important
de la spondylarthrite ankylosante mais nettement plus tardif.
Le début du phénomène
se fait au niveau de la charnière dorso-lombaire avec évolution
de proche en proche. Il peut être précédée
par une résorption du coin antérieur de la vertèbre
('spondylite antérieure de Romanus') plus facile à mettre
en évidence sur le cliché de profil avec alignement du bord
antérieur des vertèbres. La syndesmophytose est une ossification
qui naît au coin de la vertèbre, se développe verticalement
et fusionne avec une formation similaire de la vertèbre adjacente.
- A terme, la syndesmophytose
réalise les aspects de 'tige de bambou' ou de 'vis à
pressoir'.
c) Signes osseux accessoires
L'arthrite des inter-apophysaires
postérieures se manifeste par un interligne flou et irrégulier
dont l'évolution se fait vers la synostose. De même, on assiste
tardivement à une ossification des ligaments jaunes, inter-épineux
et inter-apophysaires en 3 'rails de tramway'.
- Enfin, des signes de spondylodiscite
inflammatoire ou de subluxation atloïdo-axiale (beaucoup
plus rare que dans la polyarthrite rhumatoide) doivent être recherchés.
Au niveau périphérique, les signes radiologiques
sont similaires à ceux de la polyarthrite rhumatoide mais s'en
différencient par une tendance moins destructrice et plus constructive.
La hanche peut revêtir 3 aspects qui, à la différence
de l'articulation sacro-iliaque, ne sont pas 3 stades successifs: les
coxites banale, densifiante et synostosante.
d) Les enthésopathies
Ici aussi, l'aspect radiologique
passe par 2 phases successives: ostéoporose locale puis ossification
en spicule pouvant réaliser un aspect 'hérissé'
de l'os, notamment au niveau calcanéen.
4) Le scanner et la scintigraphie
osseuse
Dans les cas difficiles et
douteux, le scanner permet d'objectiver des lésions précoces
sacro-iliaques et vertébrales.
Très sensible mais
peu spécifique, la scintigraphie montre de façon très
précoce les lésions évolutives parfois infracliniques
par 3 ou 4 foyers d'hyperfixations,
évocatrices par leur topographie et la comparaison aux radiographies.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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