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Rhumatologie
HYPERCALCEMIES
Définition,
Intérêt, Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Etiologique
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Il est double: symptomatique
d'abord et en urgence dès que la calcémie atteint 3mM, étiologique
ensuite afin d'éviter une récidive.
2) Moyens
a) traitement étiologique
Il peut s'agir de l'exérèse
d'un adénome dans l'hyperparathyroïdie primaire
ou tertiaire, ou du cas rare d'une hypercalcémie paranéoplasique
pure avec tumeur primitive extirpable. La calcémie se normalise
dans les jours qui suivent l'opération.
Dans le cas d'une tumeur
métastasée ou d'un myélome, le traitement chimiothérapique
ou radiothérapique n'est pas toujours possible ou d'une efficacité
inconstante.
b) traitement symptomatique
- En premier lieu, l'hyperhydratation
avec apport sodé suffisant et rééquilibration acido-basique
est nécessaire, non seulement pour corriger la déshydratation
mais aussi pour faciliter l'élimination urinaire du calcium (apport
de 3 à 6 litres de sérum salé à 0,9% par exemple,
en faisant attention à la fonction cardiaque!). D'autres mesures
simples à mettre en oeuvre seront adjointes: suppression des médicaments
hypercalcémiants, des aliments riches en calcium, médicaments
dangereux en cas d'hypercalcémie en particulier digitaliques.
- Le furosémide
(Lasilix) à la dose de 100mg/2h nécessite une compensation
hydroélectrolytique
rigoureuse (6 à 10l/j) avec prise en charge en réanimation.
- Les corticoides, le méthylprednisolone (125
mg IV puis selon évolution clinique)
- Les bisphosphonates
par voie intra-veineuse: le pamidronate (Aredia) en perfusion unique de
300mg et le clodronate (Clastoban) en perfusion de 300mg/j pendant 5j
ont une puissante action antiostéoclastique, de même que
le zolédronate (4 mg IV en 4 min et si réponse insuffisante
8 mg IV en 15 min au plus tôt après 7 à 10 jours).
- La calcitonine
par voie intra-veineuse (cf maladie de Paget) utilisée à
fortes doses (8UI/kg en 2 à 4X) inhibe les ostéoclastes
et a un effet calciurique.
3) Indications et résultats
- La calcitonine
a un effet hypocalcémiant rapide mais souvent insuffisant dans
les hypercalcémies majeures (>3,5mM): il est en moyenne de 0,6mM.
Un épuisement est observé au bout de quelques jours justifiant
la prescription d'une autre thérapeutique en particulier les diphosphonates.
Elle peut être utile dans les métastases
osseuses douloureuses mais peut être mal tolérée.
- Les diphophonates
ont une action hypocalcémiante qui ne s'observe qu'au bout de 3
à 5j mais se prolonge jusqu'à 3 semaines. Ils sont plus
efficaces sur les hypercalcémies par ostéolyse. La rechute
autorise des perfusions itératives mais il est possible de les
prévenir par la prise de diphosphonates par voie orale.
- L’administration de
furosémide doit être surveillée biologiquement
du fait de l’apparition d’une hypokaliémie mais également
d’une insuffisance rénale fonctionnelle.
- Les corticoïdes sont indiqués dans les
hypercalcémies par hyperabsorption
digestive (sarcoïdose et hypervitaminose D), les hypercalcémies
des maladies hématologiques (myélomes et lymphomes). De
plus, ils potentialisent l'action des autres traitement hypocalcémiants
et réduisent les phénomènes d'échappement
de la calcitonine.
- Les béta-bloquants
peuvent parfois être utilisés et diminuent l'hypercalcémie
de l'hyperthyroïdie.
4) Surveillance
La surveillance sera stricte
avec electro-cardiogramme, dosage itératifs de la calcémie
et ionogramme sanguin. Une attention particulière est requise dans
la surveillance de l'équilibre hydroélectrolytique et acido-basique.
A distance et si l'étiologie
est en faveur, la détection d'une récidive est impérative.
CONCLUSION
La détection d'une
hypercalcémie ne doit pas se faire qu'en présence d'un tableau
évocateur: les formes trompeuses sont nombreuses. Son traitement
n'appelle aucun délai car le pronostic vital est parfois engagé.
Un traitement étiologique doit être appliqué dans
la mesure du possible.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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