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> Pneumologie

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUES

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Les pneumopathies communautaires

Les pneumopathies nosocomiales
Conclusion





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Les PNEUMOPATHIES communautaires


Les moyens du diagnostic bactériologique

En pratique de ville, une symptomatologie radioclinique franche chez un sujet par ailleurs sain permet de s'en passer et le patient sera traité en ambulatoire par une antibiothérapie empirique. Dans les autres cas, l'hospitalisation s'impose.

1) Les méthodes non-invasives

Dans la pneumopathiecommunautaire, elles doivent être primées du fait de leur innocuité:

* Les hémocultures ont une grande valeur diagnostique. Elles sont positives surtout en ce qui concerne le pneumocoque qui a plus tendance à être bactériémique (30% des cas).

* La recherche d'antigènes bactériens solubles peut être pratiquée dans le sérum, les urines et le liquide pleural en cas d'épanchement pleural concomitant. Elle concerne le Pneumocoque et l'hémophilus-influenzae capsulé. En pratique, la rentabilité est faible.

* En cas de pneumopathieatypique, les sérologies peuvent être utiles concernant Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae et Coxiella burnetti. La multiplication par 4 du titre des anticorps à 15j d'intervalle (ou plus en cas de légionellose) signe le diagnostic bactériologique.

* L'examen bactériologique de l'expectoration impose une technique rigoureuse, faute de quoi il a toutes les chances d'être négatif: crachat émis le matin à jeun après rinçage de la bouche à l'eau et transport immédiat au laboratoire. Le prélèvement est facilité par la kinésithérapie éventuellement après aérosol de liquide physiologique. Les limites de cet examen sont la contamination obligatoire du prélèvement par la flore commensale rhinopharyngée et buccale qui peuvent toutes être responsables de pneumopathie:

- il commence par un examen cytologique qui doit montrer moins de 10cellules épithéliales et plus de 25 polynucléaires neutrophiles/champ

- après coloration de Gram, seule la mise en évidence d'une abondante flore pathogène mono-morphe faite d'un germe non-commensal de l'oropharynx a une valeur bactériologique certaine (ex: Legionella pneumophila en immuno-fluorescence directe, Pneumocystis, Mycobactérium).

- Le germe est alors mis en culture et la présence de plus de 1M d'unités formant colonie/ml (UFC/ml) est plus en faveur d'une infection que d'une colonisation.

2) Les méthodes invasives

Elles ont pour but de court-circuiter la flore commensale des voies aériennes supérieures. Il est bien évident que l'on ne mettra en oeuvre ces moyens que si la présentation de la pneumopathieou son évolution le nécessite (insuffisance respiratoire chronique, mauvaise évolution sous traitement...). Les moyens de diagnostiques les plus efficaces sont aussi les plus invasifs:

* La fibroscopie bronchique permet le prélèvement dans le territoire atteint. Le prélèvement se fait le plus souvent par brossage protégé. L'examen direct peut être positif. La culture est positive au-dessus de 1000UFC/ml. La rentabilité de l'examen est excellente et c'est actuellement la méthode de référence. Les faux négatifs sont le fait d'une antibiothérapie préalable. Le lavage broncho-alvéolaire a une bonne rentabilité s'il fait appel à des cultures quantitatives.

* La ponction transtrachéale est une aspiration des sécrétions bronchiques à travers un cathéter introduit par ponction de la membrane crico-thyroïdienne. La rentabilité est excellente en l'absence d'antibiothérapie préalable. Une colonisation sous-glottique chez le patient atteint de BPCO entraîne des faux positifs. Les contre-indications de cette méthode sont nombreuses et de ce fait, elle est beaucoup moins utilisée que le prélèvement par fibroscopie.

* La ponction transthoracique et la biopsie pulmonaire sont utilisées de façon exceptionnelle dans la pneumopathiecommunautaire.

A terme et après mise en oeuvre de tous ces moyens, le diagnostic bactériologique n'est fait que dans 50% des cas.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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