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> Pneumologie

EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Diagnostic Etiologique, Formes Cliniques
Traitement, Conclusion




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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

La difficulté du diagnostic étiologique est très variable: parfois évidente, elle peut être beaucoup plus difficile. Nous les envisagerons selon leur fréquence décroissante.

1) Les pleurésies cancéreuses (40%)

Elles représentent 40% des pleurésies chroniques. Rares avant 40 ans, elles deviennent de plus en plus fréquentes par la suite. De diagnostic évident dans le cas d'une pleurésie survenant chez un cancéreux (60% des cas), elles sont volontiers révélatrices.

Il s'agit de pleurésies insidieuses, chroniques et récidivantes, bilatérales et souvent intarissables. L'association à d'autres localisations malignes (lymphangite carcinomateuse, lâcher de ballons, adénopathies médiastinales, métastases hépatiques...) oriente vers une cause néoplasique.

A la ponction, le liquide est hémorragique dans 60% des cas, sérofibrineux dans les autres cas, exceptionnellement chyleux. La radiographie pratiquée après ponction peut montrer un épaississement pleural irrégulier parfois bourgeonnant.

L'étude cytologique du liquide et la biopsie à l'aiguille permettent le diagnostic dans 50% des cas. La thoracoscopie trouve ici son indication majeure avec une rentabilité de 95%.

Il peut s'agir d'une pleurésie métastatique ou d'un mésothéliome pleural primitif:

a) Les pleurésies métatastatiques

En dehors des signes de suspicion clinique, la présence de marqueurs tumoraux augmentés oriente fortement vers une cause métastatique (ACE, FP, HCG, CA 15-3, CA 125).

- Le cancer bronchopulmonaire à extension pleurale est l'étiologie prédominante chez l'homme. La fibroscopie bronchique est essentielle dans ce cas. Il faut absolument faire la preuve de l'origine métastastique de la pleurésie, car, par ex, un simple épanchement pleural réactionnel à une atélectasie ne contre-indiquera pas la chirurgie.

- Le cancer du sein chez la femme. L'épanchement pleural métastatique se rencontre alors dans plusieurs circonstances: il peut révéler un cancer latent ou en pleine évolution; il peut aussi survenir plusieurs années après la rémission même sans récidive locale

- Les cancers de la prostate, des ovaires et de la thyroïde doivent être recherchés car ils ont des conséquences thérapeutiques privilégiées

- Les hémopathies, en particulier les lymphomes hodgkiniens ou pas, donnent des pleurésies le plus souvent associées à une localisation pulmonaire.

Dans 40% des cas, le cancer primitif reste inconnu.


b) Le mésothéliome pleural

Il représente 5 à 10% des pleurésies malignes dans les régions industriellement exposées. L'exposition à l'amiante est retrouvée dans 70 à 80% des cas et peut remonter à plus de 30 ans. A ce titre, le mésothéliome est une maladie professionnelle indemnisable (n° 30).

Dans 80% des cas, il s'agit d'un homme. L'importance de la douleur, la dyspnée, l'altération de l'état général sont des signes évocateurs. La radiographie montre un épaississement pleural bourgeonnant accompagné parfois de plaques pleurales calcifiées.

Le liquide pleural est hémorragique ou sérofibrineux, parfois même visqueux. Il peut contenir des cellules malignes. L'élévation inconstante de l'acide hyaluronique est un élément d'orientation. Le diagnostic repose sur une biopsie de qualité obtenue le plus souvent actuellement par thoracoscopie.

2) Les pleurésies infectieuses

a) Les pleurésies tuberculeuses

Représentant 10% des pleurésies, elles surviennent actuellement plus souvent chez la personne âgée à l'occasion d'une tuberculose de surinfection, et chez l'immunodéprimé.

Le tableau associe les signes propres de la pleurésie à une altération subaiguë de l'état général. L'IDR est positive. La radiographie pulmonaire montre une tuberculose pulmonaire associée: présence d'images nodulo-infiltratives voire excavées prédominant sur les sommets avec adénopathies médiastinales. Le liquide pleural est citrin, très riche en protéines.

La glycopleurie est diminuée. L'étude cytologique montre une très forte prédominance lymphocytaire mais dans les premiers temps une prédominance de polynucléaires neutrophiles non-altérés peut être observée. La recherche de bacille tuberculeux qui signe le diagnostic peut se faire sur l'examen direct du liquide pleural mais il est très rarement retrouvé. La biopsie pleurale à l'aiguille décèle la présence de follicules tuberculeux dans 80% des cas.

b) Les pleurésies bactériennes

Elles sont la conséquence d'une infection bronchopulmonaire ou septicémique. La formule cytologique est mixte avec une nette prédominance de polynucléaires non-altérés. Le plus souvent, le germe n'est pas retrouvé du fait d'une antibiothérapie préalable. En l'absence de traitement antibiotique, le passage à la purulence se fait dans un second temps.

c) Les pleurésies virales

Seul le contexte évocateur d'une pneumopathie virale saisonnière associé à une pleurésie à liquide clair permet de conclure à une pleurésie virale. En effet, le caractère lymphocytaire du liquide oriente d'abord vers une autre cause, en particulier la tuberculose.

Le rare cas d'une pleurésie associée à une péricardite oblige à une investigation poussée.

3) Les pleurésies de cause cardiovasculaire

a) L'insuffisance ventriculaire gauche ou l'insuffisance cardiaque globale

Elle est la cause la plus fréquente des transsudats pleuraux. L'épanchement pleural s'accompagne souvent d'un oedème interstitiel. Il est souvent droit que gauche. Un épanchement interlobaire ("scissurite") est fréquent. Le diagnostic est en règle facile au vu des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique, de l'ECG et de l'échocardiographie.

b) L'infarctus pulmonaire sous-cortical

C'est un épanchement pleural réactionnel, unilatéral, peu abondant, parfois hémorragique. Il est parfois au premier plan de la scène clinique. Il est de type transsudatif dans 80% des cas et présente parfois une grande richesse mésothéliale observée au bout d'une semaine d'évolution, signant l'origine transsudative de l'épanchement.

4) Pleurésie des affections sous-diaphragmatiques

a) Les cirrhoses hépatiques

L'épanchement pleural est le plus souvent associé à une ascite et siège le plus souvent à droite. Il est de type transsudatif.

+ On peut en rapprocher les épanchements pleuraux de l'insuffisance rénale qui apparaissent au bout de plusieurs années d'évolution.

b) Les pancréatites

Les liquides des épanchements pleuraux associés aux pancréatites ont la particularité de contenir un taux de lipase et surtout d'amylase très élevé, égal à plusieurs fois le taux sérique.

- Au cours de la pancréatite aiguë, l'épanchement pleural est de petite abondance, de siège surtout gauche et l'on observe souvent des atélectasies en bandes sus-diaphragmatiques. Son évolution suit celle de la pancréatite.

- Au cours de la pancréatite chronique, c'est la fistulisation d'un pseudokyste à travers un hiatus diaphragmatique ou le diaphragme qui est en cause. L'épanchement pleural est douloureux, abondant et récidivant.

c) EP au décours d'une intervention chirurgicale

C'est la propagation de l'inflammation pleurale à travers le diaphragme qui peut provoquer une simple réaction pleurale voire une véritable pleurésie inflammatoire.

d) Suppurations sous-diaphragmatiques

Toutes les suppurations sous-diaphragmatiques peuvent entraîner une réaction pleurale en général bénigne et disparaissant avec la cause.

e) Le syndrome de Demon-Meigs

C'est un syndrome rare associant pleurésie transsudative, ascite et tumeur ovarienne bénigne.

5) Epanchement pleural des maladies de système

a) Epanchement pleural du lupus erythémateux disséminé

Il complique le lupus erythémateux disséminé dans 50 à 75% des cas avec une pleurésie fugace, douloureuse et fébrile, peu abondante et bilatérale. Le liquide pleural montre la présence de cellules LE et d'ACAN, et une baisse du complément. La biopsie, si elle est effectuée, montre simplement des signes d'inflammation aspécifiques.

b) Embolie pulmonaire de la polyarthrite rhumatoide

Il s'observe dans 5% des cas et concerne surtout les hommes. Le liquide pleural présente une glyco-pleurie basse (signe caractéristique), un pH bas, un taux élevé de LDH, une baisse des éléments du complément associée à une augmentation des complexes immuns. La thoracoscopie, si elle est pratiquée, montre la présence de lésions granuleuses dont l'histologie objective la nature rhumatoïde.

6) Pleurésies asbestosiques bénignes

C'est une affection pleurale rare. Généralement asymptomatique, elle fait suite à une exposition ancienne ou récente. L'épanchement pleural de faible abondance peut persister un an ou plus et la tendance à la récidive est habituelle.

2 difficultés sont à noter: la première est d'attribuer l'épanchement pleural à l'amiante, la seconde d'en affirmer la nature bénigne. La thoracoscopie lève le doute.

Au terme de cette énumération 10% des épanchements pleuraux n'ont pas d'étiologie prouvée.


FORMES CLINIQUES - EVOLUTION - PRONOSTIC

Ces 3 aspects des épanchements pleuraux dépendent étroitement des étiologies que nous venons d'aborder. Notons que le pronostic d'une pleurésie cancéreuse est limité: soit il s'agit d'une métastase, soit il s'agit d'un mésothéliome au pronostic effroyable.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 



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