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Pneumologie
EPANCHEMENT
LIQUIDIEN DE LA PLEVRE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique, Formes Cliniques
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Nous l'avons vu, il est le
plus souvent simple mais parfois de découverte fortuite.
2) Biologie
Un bilan biologique non-spécifique
pratiqué de façon systématique devant un épanchement
pleural oriente les recherches étiologiques*.
3) Radiographie thoracique
(face + profile)
Elle confirme le diagnostic
clinique en montrant une opacité dense et homogène
comblant le cul-de-sac pleural et remontant haut dans le thorax. Cette
opacité est limitée par une courbe à concavité
interne et à sommet axillaire.
On peut grossièrement
estimer la quantité de liquide: elle est de 1 litre si l'opacité
atteint la pointe de l'omoplate, 2 litres si l'épine de l'omoplate
est atteinte, 3 litres si l'opacité est totale. L'épanchement
est responsable d'un aplatissement de la coupole
diaphragmatique, surtout marqué à gauche à cause
de la poche à air gastrique.
L'épanchement peut
par ailleurs être localisé: c'est le cas des
pleurésies enkystées postérieures, des pleurésies
interlobaires, des pleurésies diaphragmatiques et des pleurésies
médiastinales ou apicales.
4) L'échographie
permet:
- une bonne visualisation
de l'épanchement pleural
- de guider efficacement une ponction en cas d'épanchement minime.
5) Le scanner
Il permet d'explorer les zones
difficiles d'accès à la radiologie conventionnelle comme
les gouttières costo-vertébrales et le diaphragme.
Après évacuation
du liquide, c'est une des techniques essentielles du diagnostic étiologique.
6) La ponction pleurale
Effectuée au lit du
patient, elle permet de soulager une dyspnée par évacuation
du liquide, et constitue la première étape du diagnostic
étiologique:
Une étude macroscopique
distingue les liquides très pâles correspondant aux transsudats,
les liquides citrins ou exsudats, les liquides sérohématiques
ou franchement hémorragiques, les liquides purulent et chyleux.
Le dosage des protéines
confirme le caractère exsudatif ou transsudatif des liquides; la
frontière est située à 30g/l. Une étude biochimique
avec dosage de certains paramètres spécifiques, une étude
bactériologique et une étude cytologique permettent
enfin d'établir le diagnostic parfois avec certitude.
7) La biopsie pleurale
Elle seule permet l'analyse
histologique de la plèvre. Celle-ci comprend un examen en microscopie
optique éventuellement complétée en ultrastructure:
Le trocard d'Abrams
ou de Castelain permet une biopsie à l'aveugle. Le caractère
localisé de certaines affections expliquent le grand nombre de
faux positifs qui grèvent cette méthode.
Elle est avantageusement remplacée
par la biopsie sous contrôle de la vue réalisée
sous thoracoscopie. Cet examen consiste en l'injection d'air (pneumoséreuse)
après évacuation totale du liquide. Seules seront biopsiées
les lésions observées: granulation, plaque ou tumeur. La
rentabilité diagnostique atteint 90%.
De ce fait,
la thoracoscopie est indiquée devant toute pleurésie évoluant
depuis 2 ou 3 semaines et dont le diagnostic est resté méconnu
malgré la mise en oeuvre des examens précédemment
cités. Elle est parfois pratiquée par certains en première
intention.
8) La thoracotomie
Au terme ce cette investigation,
il est des cas où la pleurésie n'a pas fait la preuve de
son étiologie. L'ultime étape reste la thoracotomie exploratrice.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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