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> Pneumologie

CONDUITE A TENIR ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMOPTYSIE

Définition, Intérêt et Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique, Formes Cliniques
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion




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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Il existe plus de 100 causes d'hémoptysies mais on assiste à une évolution des étiologies dans le temps avec une régression de la tuberculose et une augmentation des cancers broncho-pulmonaires

1) Causes broncho-pulmonaires

a) Tumeurs broncho-pulmonaires

C'est une des causes les plus fréquentes et un mode révélateur également fréquent sous la forme de petites hémoptysies récidivantes.

Il faut particulièrement s'en méfier chez l'homme tabagique de la quarantaine.
Le bilan radiologique et endoscopique, et, à défaut, le scanner font souvent le diagnostic. Dans le cas contraire, il ne faut pas hésiter à les répéter. Une alternative devant une négativité répétée est la ponction-biopsie et la thoracotomie exploratrice. C'est souvent le cas quand il s'agit de cancers périphériques.

+ Les tumeurs carcinoïdes, hypervascularisées, sont à distinguer. Classiquement, il s'agit d'une tumeur ronde, unique et périphérique.

+ Les métastases pulmonaires ne sont qu'exceptionnellement responsables d'hémoptysie, de même que les localisations pulmonaires des hémopathies.

b) Tuberculose

Les hémoptysies se voient aussi bien dans la primo-infection tuberculeuse que dans la forme pulmonaire commune, ...

... mais aussi au stade des séquelles de façon directe ou indirecte par des lésions cicatricielles hyper-vascularisées, des bronchectasies, des broncholithiases, une colonisation aspergillaire, un adénocarcinome* surajouté.

Les ATCD tuberculeux, le terrain, l'anamnèse, l'analyse radiologique, l'IDR à la tuberculine, l'analyse des produits d'expectoration, d'aspiration bronchique ou de tubage gastrique... à la recherche de BAAR à l'examen direct ou de bacille tuberculeux à la culture sur milieu de Lowenstein permettent le diagnostic. Actuellement et dans tous les cas, il faut se méfier d'une infection par le VIH.

c) dilatation des bronches

Les étiologies se sont modifiées: régression de la tuberculose et de la coqueluche, augmentation des infections virales.

Faisant partie intégrante de la symptomatologie, elles surviennent le plus souvent au cours des poussées de surinfection et sont souvent récidivantes et abondantes.

Lors d'un premier épisode, l'anamnèse est particulièrement importante. Le scanner, l'endoscopie la bronchographie font le diagnostic. A noter la performance du scanner en cas de bronchectasie, la bronchographie n'intervenant qu'au stade préopératoire des dilatation des bronches localisées.

d) Bronchite chronique et aiguë

L'agression de la muqueuse bronchique par une agent infectieux ou toxique, les lésions hypervascularisées de la bronchite chronique expliquent la survenue d'hémoptysies rarement abondantes.

Se méfier toutefois de la survenue d'un cancer broncho-pulmonaire concomitant: l'exploration endoscopique est justifiée.

e) Autres causes

- Infectieuses: une pneumopathie, qu'elle soit virale, bactérienne, parasitaire (kystes hydatiques), ou fongique (aspergillose diffuse ou aspergillome) sont susceptibles d'engendrer des hémoptysies. Les abcès du poumon sont de grands pourvoyeurs d'hémoptysie.

Sur la radiographie pulmonaire, l'aspergillome a un aspect caractéristique en grelot surmonté d'un épaississement pleural "en coiffe", la sérologie aspergillaire est fortement positive.

- Malformatives: angiomes, anévrismes artérioveineux de la maladie de Rendu-Osler.

- Traumatiques: plaies, contusion, rupture bronchique, barotraumatisme... On peut en rapprocher les hémoptysies iatrogènes, par ex les ponctions. Leur contexte est évident.

+ Les localisations pulmonaires des maladies de système peuvent engendrer des hémorragies intra-alvéolaires. Il s'agit de saignements intraparenchymateux et alvéolaires diffus. La triade hémoptysie/anémie aiguë/opacités alvéolo-interstielles des 2 bases rapidement résolutives est caractéristique. Un liquide de lavage broncho-alvéolaire hémorragique, ou un nombre de sidérophages > 100 au score de Gold qui fait le diagnostic.

Le syndrome de Goodpasture, l'hémosidérose pulmonaire primitive, le lupus erythémateux disséminé, la périartérite noueuse, la granulomatose de Wegener, la maladie de Behçet sont concernés et les signes extrapulmonaires doivent attirer l'attention.

On peut en rapprocher les hémoptysies iatrogènes induites par certains traitements (D-pénicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantoïne, anticoagulants). D'éventuels troubles de la crase sanguine ne doivent pas faire négliger la recherche d'une autre cause.
+ Pour mémoire, l'endométriose à localisation broncho-pulmonaire.

2) Causes cardio-vasculaires

a) rétrécissement mitral et insuffisance ventriculaire gauche

C'est la rupture de veines pulmonaires ou bronchiques qui est en cause. L'hémoptysie est à distinguer de l'expectoration saumonée de l'OAP.

b) Embolie pulmonaire

C'est le cas s'il y a infarctus pulmonaire, elle en constitue alors le témoin retardé: c'est le crachat hémoptoïque de Laennec.

Le diagnostic est fait avec le contexte évocateur, la présentation clinique, les signes ECG et les gaz du sang, l'imagerie scinti et/ou angiographique faite précocement (dans les 48 h).

c) Rupture d'un gros vaisseau artériel

La rupture d'un anévrysme entraîne une hémoptysie foudroyante.

NB: les cardiopathies avec shunt gauche/droit peuvent aussi être responsables.

3) Localisations viscérales d'une CIVD subaiguë

Hémoptysie sans cause retrouvée

Il faut insister sur le bilan gastro et ORL dans ce cas, et le renouvellement des examens visant le cancer bronchopulmonaire primitif surtout en cas de tabagisme.

FORMES CLINIQUES

Il s'agit des formes de gravité différente, les formes récidivantes, des formes vues tardivement, les hémorragies intra-alvéolaires.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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