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> Pneumologie

CANCERS BRONCHO - PULMONAIRES PRIMITIFS

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Evolution
Pronostic
Traitement
Conclusion





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DIAGNOSTIC POSITIF

1) Clinique

Nous venons de le voir: la plupart du temps, la clinique seule est peu informative sauf les rares cas compliqués ou accompagnés d'un syndrome paranéoplasique.

2) Biologie

* La NFP et la VS systématiques apprécient l'inflammation. Les paramètres de l'inflammation peuvent être faussés par une éventuelle infection bronchopulmonaire.

* Le bilan de principe comporte un ionogramme sanguin, une créatininémie, une calcémie et un bilan hépatique, mais est élargi selon les données cliniques.

* L'étude des marqueurs tumoraux, même si elle n'est d'aucun apport diagnostique, doit être faite à titre de référence pour le suivi ultérieur de la thérapeutique. Elle comprend: SCC (épidermoïde), ACE (adéno-carcinome), NSE (anaplasique), CA15-3 et CA19-9 pour les cancers non à petites cellules.

3) Radiographie pulmonaire

Elle est une étape importante du diagnostic positif mais ses limites sont représentées par:

- une normalité dans 1% des cas ou au contraire des aspects faussement inquiétants
- elle n'est jamais suffisante au diagnostic qui ne peut être qu'histologique.

L'aspect le plus fréquent est celui d'une opacité ronde hilaire ou juxta-hilaire homogène, à limite interne confondue avec le médiastin et à limite externe floue comportant des prolongements en 'patte de crabe'. La distinction entre opacité tumorale et adénopathie est parfois difficile, parfois facilitée par le profil.

En second lieu sont les atélectasies par trouble de ventilation. Elles sont denses et homogènes, triangulaires à base externe, l'opacité tumorale au sommet. L'attraction du médiastin, le pincement intercostal et l'ascension de la coupole diaphragmatique homolatéraux sont les signes indirects d'atélectasie. Au maximum, tout le poumon peut être concerné en cas de sténose d'une bronche souche.

D'autres aspects sont possibles:

- tumeur périphérique prenant l'aspect d'une opacité ronde solitaire.

- emphysème obstructif due à une sténose bronchique à clapet et se présentant sous la forme d'une hyperclarté systématisée fugace avant l'obstruction complète.

- abcès et épanchements pleuraux (cf clinique).

4) Fibroscopie bronchique

Elle est la clé du diagnostic et l'apporte dans 90% des cas:

a) Les aspects macroscopiques

La fibroscopie peut explorer l'arbre bronchique jusqu'au bronches sous-segmentaires.

Les aspects les plus classiques sont les bourgeons, végétations infiltratives et sténoses intrinsèques ou extrinsèques par compression.

Les signes annexes qui doivent être précisés sont le caractère hémorragique ou suppurant des lésions, la situation exacte de la tumeur par rapport à l'éperon le plus proche. L'examen du larynx et des cordes vocales, de la trachée et des bronches controlatérales est systématique.

b) Les prélèvements

Les prélèvements sont biopsiques, cytologiques par brossage et aspiration, sur la tumeur ou à distance en particulier sur les éperons, enfin sur toute lésion suspecte.

Lorsque les prélèvements sont négatifs avec aspect endoscopique caractéristique, il faut immédiatement refaire une endoscopie avec prélèvements. Par contre, une fibroscopie et des prélèvements négatifs indiquent une expectative de 1 à 2 mois avant la reprise des investigations.


Quand le doute persiste après 2 fibroscopies, la médiastinoscopie en cas d'adénopathie et surtout la thora-cotomie à visée diagnostique et curatrice sont proposées. En cas de contre-indication opératoire, c'est la ponction-biopsie à l'aiguille fine sous scanner qui peut faire le diagnostic. Elle est d'autant plus simple que la tumeur est périphérique. Les 2 derniers moyens permettant une histologie sont l'examen des expectorations et la biopsie d'une métastase.

NB: les difficultés d'interprétation cytologiques et même histologiques sont difficiles, surtout quand on a affaire à un cancer à petites cellules qui laisse toujours persister le doute d'une tumeur mixte. L'idéal reste un prélèvement chirurgical. Actuellement, l'étude en immunohistochimie permet de retrouver les marqueurs neuro-endocrines.

5) Le bilan préthérapeutique et bilan d'extension

Il est indispensable pour déterminer le traitement le plus adapté dès qu'un âge trop élevé, une cachexie préterminale ou une insuffisance respiratoire majeure sont absentes. Les 2 bilans sont effectués dans le même temps:

La fibroscopie débute le bilan préthérapeutique. Le scanner le complète efficacement en objectivant:

- La tumeur elle-même, sa taille et ses rapports avec les organes de voisinage. Les corrélations entre l'imagerie et les constatations opératoires sont excellentes.

- Les adénopathies dont la taille n'est pas un critère suffisant pour en affirmer la malignité. En pratique, c'est ce critère que l'on retient: l'adénopathie est considérée comme maligne si son petit diamètre est>1cm. Leur siège est décrit avec précision.

- Les gros vaisseaux sont étudiés par injection de produit de contraste (syndrome cave supérieur, envahissement de l'aorte...).

- L'état du coeur et du péricarde doit être précisé ainsi que l'état de la paroi.

La fibroscopie oesophagienne n'est effectuée qu'en cas de dysphagie ou de développement tumoral médiastinal postérieur gauche.

La recherche de métastases passe par les examens suivants:

- scanner ou plutôt IRM cérébrale à la recherche de métastase. Cet examen a aussi sa place dans le diagnostic des tumeurs apicales.

- échographie voire scanner abdominal à la recherche de métastase hépatique ou surrénalienne.

- la scintigraphie osseuse n'est effectuée qu'en cas de douleurs osseuses, les faux positifs étant nombreux. Elle est complétée par des radiographies conventionnelles centrées sur les zones suspectes.

+ la biopsie ostéo-médullaire est par contre indispensable en cas de cancer à petites cellules du fait d'un envahissement médullaire précoce dans 70% des cas.

L'état viscéral est apprécié par l'estimation des insuffisances rénale, hépatique et cardiovasculaire risquant de décompenser lors du traitement. Les examens ORL et stomatologiques sont aussi systématiques.

Le bilan fonctionnel respiratoire comprend une epreuve fonctionnelle respiratoire et des gaz du sang pratiqués dans les meilleures conditions possibles c'est à dire à distance de la fibroscopie, après antibiothérapie, kiné et éventuellement corticothérapie de courte durée.

De mauvais résultats indiquent une double scintigraphie de ventilation et de perfusion qui, confrontée aux données radiologiques et spirométriques, permettent de mieux juger de la fonction respiratoire après chirurgie.

Enfin, l'état général est apprécié par diverses échelles dont la plus utilisée est l'indice de Karnofsky.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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