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> Pneumologie

ASTHME AIGU GRAVE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Différentiel
Traitement
Evolution et Pronostic, Conclusion





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TRAITEMENT

L'asthme aiguë grave requiert la réanimation. Le transport du domicile vers l'hôpital se fait en ambulance médicalisée.

1) Buts

Prise en charge du spasme et de l'inflammation bronchiques.

2) Moyens

L'oxygénothérapie
Les bronchodilatateurs
La corticothérapie
Dans les cas les plus graves, la ventilation mécanique et le support hémodynamique.

3) Indications

Dans un premier temps et sans attendre, le 1°geste à accomplir est la mise sous O2 à fort débit (>6l/min) par sonde nasale. Il faut savoir que l'hypercapnie dans ce cas n'est pas une contre-indication à l'oxygénothérapie.

L'injection d'1ampoule de terbutaline sous-cutanée (Bricanyl) est une mesure réalisable au domicile du patient. Ensuite le choix peut se faire entre la voie aérosol ou IV selon l'état de gravité qui peut nécessiter l'intubation:

- 5mg de salbutamol dans 4ml de sérum physiologique en aérosol de 15min à répéter selon l'état clinique. 80% de l'effet est observé dans les 5 premières min. L'association avec le bromure d'ipatropium (Atrovent) ne se conçoit qu'en association aérosol avec le salbutamol en raison d'une action synergique. La théophylline n'est plus utilisée dans l'asthme aiguë grave.

- 0,1 à 0,2µg/kg/min de salbutamol au pousse seringue électrique (PSE) à augmenter par palier de 1mg/h selon l'état clinique
Dans tous les cas, une surveillance de la kaliémie et par scope est nécessaire en raison de l'action conjuguée du salbutamol et des corticoïdes déterminant une hypokaliémie responsable de troubles du rythme.

La corticothérapie fait appel au méthylprednisolone (Solumédrol) 60 à 80mg/6h, même si son action est retardée, car l'inflammation bronchique est un déterminant majeur de la crise d'asthme.

L'antibiothérapie n'est plus systématique sauf notion d'un processus infectieux à l'interrogatoire. Dans tous les cas, il faut s'assurer de l'absence d'allergie avant de prescrire une lactamine.

La ventilation mécanique est une éventualité rare. Elle peut cependant être indiquée devant une forme asphyxique aiguë ou devant une aggravation secondaire avec échec du traitement médicamenteux et épuisement respiratoire progressif. Dans l'asthme aiguë grave, plusieurs points doivent être soulignés:

* l'intubation est souvent difficile et doit être faite en position (demi-) assise sous légère sédation.

* l'obstruction nécessite des modes de ventilation particuliers: faible volume courant, rapport I/E abaissé au 1/3 ou au 1/4, ventilation spontanée en PEP... sans qu'aucune d'entre elles ne soit supérieure à l'autre en terme d'efficacité. En aucun cas il ne faut essayer à tous prix de corriger l'hypercapnie (notion d''hypercapnie permissive'): les pressions d'insufflation doivent être<50cm d'H2O.

* parfois, la sédation devient nécessaire. Dans la majorité des cas, les benzobiazépines (BZP) sont suffisants (Narcozep, 1 à 3mg/h).

* la recherche d'un barotraumatisme (pneumothorax et pneumomédiastin) chez l'asthme aiguë grave ventilé est obligatoire en cas d'aggravation cardio-respiratoire. En effet, l'inadéquation entre obstruction bronchique persistante et pression d'insufflation élevée peut le déterminer.

Les cas les plus graves d'asthme aiguë grave s'accompagnent d'un bas débit circulatoire avec insuffisance ventriculaire droite (IVD) aiguë. La ventilation mécanique peut avoir un effet aggravant par une diminution brusque de la précharge du ventricule droit.

L'utilisation des macromolécules est le plus souvent efficace, et il est exceptionnel d'avoir à utiliser les amines pressives. Une place particulière doit être faite à l'adrénaline dont le puissant effet bronchodilatateur est adapté à l'asthme aiguë grave: 0,5 à 1mg/h au PSE à adapter à l'efficacité. Ses indications sont l'échec des bronchodilatateurs classiques. Il est possible de l'administrer en sous-cutanée ou en nébulisation.

4) Résultats et surveillance

Les bronchodilatateurs et la corticothérapie permettent de contrôler la grande majorité des asthme aiguë grave. Le recours à la ventilation mécanique et à fortiori au support hémodynamique est rare voire exceptionnel.

La surveillance est classique et fait appel aux constantes habituelles de réanimation: tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, conscience, diurèse, scope. S'y ajoute dans le cas de l'asthme aigue grave la surveillance du DEP avant et après les aérosols. Les gaz du sang sont effectués régulièrement mais une première mesure doit être faite dans les 1° heures de traitement.

Rappelons l'importance de la mesure de la kaliémie et de la glycémie.

La surveillance clinique ne doit pas se relâcher car une aggravation secondaire est toujours possible. Ce n'est qu'au-delà de 24 heures de stabilité du DEP et des gaz du sang que le relais parentéral est entrepris.

Dernière modification de cette fiche : 05/11/2007


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Les allergies

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Entre 1 et 6 mois

Entre 6 et 12 mois

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Oui, parfois

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 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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