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> Maladies infectieuses

INFECTIONS A BACILLE GRAM NEGATIF ET CHOC SEPTIQUE

Définition
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Pronostic, Evolution
Traitement, Conclusion





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PHYSIOPATHOLOGIE

Les principaux germes appartiennent à la famille des entérobactéries (Eschérichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus...) ou à d'autres familles (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter...).

En milieu hospitalier, les germes sont sélectionnés par leur résistance aux antibiotiques.

La notion de porte d'entrée est essentielle et actuellement, du fait du développement des moyens d'investigation et de traitement, elles se multiplient:

* Porte d'entrée urinaire le plus fréquemment: interventions urologiques et manoeuvres instrumentales effectuées sur des voies urinaires déjà infectées sans antibioprophylaxie.

* Porte d'entrée digestive: lors d'ulcération intestinale ou d'infection du tube digestif (appendicite, cancer, rectocolite hemorragique, diverticule, sigmoïdite...), de traumatisme ou de lâchage de suture. Une obstruction biliaire calculeuse ou cancéreuse peut déterminer une septicémie à bacille gram négatif d'origine biliaire. L'infection du liquide d'ascite chez le cirrhotique est le plus souvent spontanée.

* Les autres portes d'entrée sont cutanées par escarre ou brûlure, pulmonaires ou gynécologiques.

* Les séjours en réanimation sont de grandes pourvoyeuses de septicémies à bacille gram négatif du fait des multiples portes d'entrée: cathéters, sond urinaire, trachéotomie et intubation.

3 facteurs favorisants sont individualisés:

- L'antibiothérapie prophylactique détruit l'équilibre normal de la flore microbienne des voies aériennes et respiratoires aux dépens des bacilles Gram+, avec sélection de germes résistants.

- La transmission croisée de ces germes par le personnel soignant explique la possible survenue d''épidémies' en milieu chirurgical ou de réanimation.

- Le terrain est souvent déficient favorisant l'infection et sa gravité. La maladie à l'origine de l'hospitalisation est déjà grave par elle-même. S'y ajoutent les thérapeutiques agressives (antibiotique, corticothérapie, immunosuppresseurs tels que la chimio- ou la radiothérapie).

La septicémie à bacille gram négatif est une septicémie à point de départ thrombophlébitique, celle-ci succédant à une colonisation de l'endoveine. C'est la fragmentation du caillot septique qui est à l'origine de l'essaimage bactérien. La phlébite elle-même n'est que rarement symptomatique.

Le choc septique est une anoxie tissulaire aiguë par incapacité d'utilisation de l'O2 en rapport avec l'infection bactérienne. L'endotoxine des bacille gram négatif est habituellement en cause, mais de nombreuses infections bactériennes peuvent être incriminées. Le mécanisme principal est l'action de l'endotoxine sur les résistances artérielles périphériques par l'intermédiaire de médiateurs vasoactifs.

L'immunodépression, selon son origine, en accroît la fréquence et la gravité. 40% des états septicémiques se compliquent de choc, mettant bien en évidence le rôle du terrain.

* La phase hyperkinétique ou 'choc chaud' provient de l'augmentation des besoins en O2, de l'altération de l'extraction tissulaire d'O2, de la vasodilatation artérielle musculaire et de l'hypovolémie à la fois relative et absolue. A ce stade, l'état hémodynamique est marqué par l'effondrement des résistances périphériques, la baisse des pressions de remplissage du ventricule gauche mais avec débit cardiaque élevé.

* La phase hypokinétique ou 'choc froid' est une insuffisance cardiaque faisant suite à la phase précédente avec résistances périphériques et pressions de remplissage élevées, effondrement du débit cardiaque. Une puissante réaction adrénergique en est à l'origine. On observe alors les conséquences de l'ischémie sur le cerveau, le coeur, le rein, le poumon, le foie et le tube digestif. La Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD) est habituelle.

Dernière modification de cette fiche : 10/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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