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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
ULCERES
GASTRODUODENAUX
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Evolution
Traitement
TRAITEMENT
1) Buts
Supprimer la douleur, obtenir
la cicatrisation de l'ulcère et instituer une surveillance endoscopique
adéquate.
2) Moyens
- Les règles hygiéno-diététiques.
- Le traitement médicamenteux et la surveillance endoscopique.
- L’éradication de l’Hélicobacter pylori par
un traitement médicamenteux
- Le traitement chirurgical.
3) Indications
Les règles hygiéno-diététiques
sont simples: régime alimentaire équilibré excluant
l'alcool et les épices. Le patient doit être prévenu
de l'action nocive de l'aspirine, des Anti-inflammatoires non stéroidiens
et des corticoïdes, bien que la responsabilité de cette
dernière classe médicamenteuse ne soit pas admise par tous.
L'éviction des facteurs de stress, du tabagisme et de la malnutrition
doit être obtenue.
En particulier, il faut savoir que le tabagisme aggrave le risque de complication opératoire lors de toute intervention chirurgicale. Un arrêt du tabac 6 à 8 semaines avant une intervention supprime ce surrisque. Si le patient fume, il doit en parler à son médecin, son chirurgien et son anesthésiste. Il peut aussi contacter Tabac-Info-Service par téléphone au 3989 pour se faire aider à réduire le risque et ainsi mettre toutes les chances de son côté.
Le traitement médicamenteux antisécrétoire fait appel à de nombreuses molécules aux cibles diversifiées
(cimétidine 800mg/j, ranitidine 300mg/j, sucralfate 2g 2X/j, oméprazole
20mg/j, lanzoprazole...). Elles sont utilisées en monothérapie
en une prise unique le soir pendant 4 à 6semaines (plutôt
6 dans l'ulcère gastrique). La tolérance est excellente.
La suppression de la sécrétion acide n'est pas toujours
totalement efficace sur les douleurs ce qui explique l'adjonction systématique
d'un topique local antiacide au début du traitement
en multiprise post-prandiale.
Le traitement médicamenteux de l’éradication de
l’Hélicobacter pylori repose sur l’amoxicilline par
voie orale à la dose de 1 g 2 fois par jour associée à la
prescription de clarithromycine 500 mg deux fois par jour, durant 14
jours. En cas d’allergie à la pénicilline, du Métronidazole
sera prescrit à la dose de 500 mg deux fois par jour. A ce traitement
est bien sur associé un médicament inhibiteur de la pompe à protons.
En cas de résistance à ce traitement, l’administration
d’un inhibiteur de la pompe à protons et d’une association
Métronidazole et tétracycline sera associée à l’administration
de bismuth à la dose de 525 mg 4 fois par jour.
4) Résultats
a) Efficacité du
traitement médical: ne modifie pas le cours naturel de la maladie
mais facilite la guérison
La douleur disparaît
dans un délai de 4 à 7j.
L'inefficacité jugée
après 2 ou 3 mois oblige à une prolongation, voire une augmentation
de la posologie du traitement, soit un changement de classe thérapeutique
(intérêt des inhibiteurs de la pompe à protons) voire
leur association avec à terme un contrôle endoscopique.
Il faut bien sûr auparavant
s'enquérir de l'observance du traitement, de l'absence de poursuite
de l'intoxication tabagique en cas d'ulcère duodénal, de
l'absence d'héllicobactère pylori, de l'absence de confusion
avec une lésion ulcéreuse d'une autre origine (maladie de
Crohn) et enfin penser au Zollinger-Ellisson.
L'ulcère duodénal récidive dans 50
à 70% des cas dans l'année qui suit la guérison
justifiant la mise en route d'un traitement d'entretien chez certains
sujets
(anti-H2
à 1/2-dose, comme l’oméprazole par exemple à la
dose de 5 à 20 mg/jour): prise d’un traitement gastrotoxique ou anticoagulant,
sujet âgé, plus de 2 poussées évolutives/an.
L'efficacité sur les récidives (1/2) et l'éradication
des complications persistent tant que dure le traitement. Dans ce
cas, l'alternative chez le sujet jeune est la vagotomie
hyper-sélective.
Dans l'ulcère
gastrique, les modalités thérapeutiques et de surveillance
sont les mêmes en insistant sur la prise en charge endoscopique
en raison du risque permanent de cancer gastrique: par exemple tous les
6 mois à 1 an selon la gravité des lésions de gastrite
et/ou de dysplasie.
Les récidives sont moins nombreuses que celles observées
dans l'ulcère duodénal.
b) Le traitement chirurgical
secondaire: rare actuellement en raison de l'efficacité des traitements
antisécrétoires
Devant un ulcère
gastrique persistant ou récidivant, la chirurgie
est logique mais laissée à l'appréciation
du médecin
devant les analyses histologiques (cas rare actuellement du fait de l’efficacité des
traitements anti-acides et du traitement d’éradication de
l’Hélicobacter Pylori) :
- gastrectomie des 2/3 (antrectomie)
pour ulcère antral
- vagotomie et antrectomie pour ulcère gastroduodénal
- ou seulement pour certains ulcérectomie et vagotomie
Dans l'ulcère
duodénal, les interventions sont surtout une vagotomie
hyper-sélective, ou une vagotomie/antrectomie, le choix
entre ces 2 techniques étant dicté par les avantages et
inconvénients de chaque méthode:
| |
avantages
et efficacité |
inconvénients |
| vagotomie
hyper-sélective |
- contrairement
aux autres interventions de section nerveuse, n'entraîne pas
de troubles fonctionnels de la vidange gastrique
- 0,3% de mortalité opératoire |
- peut entraîner
des lésions ischémiques
gastriques chez les sujets âgés athéromateux
- difficile à réaliser chez l'obèse |
| vagotomie/antrectomie |
- intervention
la plus efficace avec une récidive à long terme comprise
entre 0 et 1% |
- nécessite
une antrectomie et implique donc les complications et la surveillance
de l'estomac opéré
- mortalité en dehors de l'urgence de 2 à 3% |
c) Le traitement chirurgical
des complications
* L'indication du traitement
chirurgical d'une hémorragie est l'échec du traitement
médical. Il consiste en une hémostase locale associé
à une vagotomie.
* La perforation relève
d'une suture avec vagotomie
* La sténose
d'une pyloroplastie avec vagotomie
Il est bien évident
que chez les malades les plus fragiles, l'intervention sera simplifiée
au maximum afin de réduire les risques opératoires.
5) Surveillance
Elle est essentiellement endoscopique
en cas de traitement médical.
Elle devient endoscopique
à la recherche de récidives et cancer gastrique, et clinique
en cas de chirurgie (cf complications des gastrectomies pour ulcère).
Notons que les ulcères duodénaux opérés récidivent
dans 2 à 8%, alors que les ulcère gastrique ne récidivent
que dans 1% des cas.
L'ulcère duodénal
opéré bénéficie de plus d'un chimisme
gastrique sous pentagastrine 1 à 2 mois après l'intervention:
en cas de vagotomie
hyper-sélective, la chute du DAB
(débit acide de base) est de 80% alors que celle du DAM (débit
acide moyen) est de 60%, puis tendent à remonter avec le temps.
La vagotomie/antrectomie connaît
une chute de la DAB
de 90%, stable avec le temps.
Dernière
modification de cette fiche : 18/12/2010 |
