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LITHIASES VESICULAIRES

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion





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TRAITEMENT

1) Buts

Traiter la douleur de la colique hépatique par les antispasmodiques.

Refroidir l'infection d'une cholécystite aiguë par un traitement antibiotique.

Le but est de faire disparaître les calculs d'une façon ou d'une autre.

2) Moyens

Le traitement chirurgical est le traitement de choix de la lithiase vésiculaire symptomatique. La cholécystectomie peut être pratiquée de nos jours par 2 techniques:

- La cholécystectomie traditionnelle par laparotomie sous-costale ou médiane est la méthode de référence. Sa mortalité (0,2%) et sa morbidité (10%) sont faibles. La mortalité dépend en grande partie du terrain.

- La cholécystectomie sous coelioscopie est de plus en plus pratiquée (60 à 70%). Le risque de blessure des voies biliaires semble plus fréquent et sa gravité plus importante. En cas de complication opératoire, la conversion de la coelioscopie en intervention classique est indiquée.

Dans tous les cas, il est obligatoire de pratiquer une cholangiographie peropératoire. Celle-ci permet surtout de ne pas méconnaître une lithiase des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques, de la voies biliaires principale qui pourrait se manifester par la suite.

Les traitement médicaux font appel à la lithotricie extracorporelle et aux traitement dissolvants par les acides biliaires:

- Le traitement dissolvant par les acides chéno- et ursodésoxycholique permettent une augmentation du pool d'acides biliaires vésiculaires. Par exemple, l’ursodiol sera prescrit à la dose de 13 à 15 mg/kg/jour par voie orale en 2 ou 4 prises.

L'institution du traitement requiert des conditions bien précises:

- les calculs doivent être de nature cholestérolique
- la fonction de la vésicule doit être vérifiée par une cholécystographie orale ou une échographie avec épreuve de chasse vésiculaire
- les calculs ne doivent pas être calcifiés (ASP, voire scanner) car ces produits ont une certaine action calcifiante
- ils ne doivent pas être trop nombreux, ni trop volumineux (<10-15mm), afin que la masse calculeuse à dissoudre ne soit pas trop importante

Leur action complémentaire doit faire préférer l'association et la prise quotidienne le soir de 7 à 8 mg/kg de chaque produit. L'acide chénodésoxycholique entraîne une diarrhée cholériforme en début de traitement dans 5 à 20% des cas, une augmentation modérée des transaminases dans 30% des cas, une augmentation modérée du LDL cholestérol.

La durée du traitement est comprise entre 6 et 18 mois

- La lithotricie extracorporelle requiert aussi certaines conditions:

- les calculs ne doivent pas être calcifiés ou être calcifiés de manière modérée, en périphérie par exemple
- ils doivent être compris entre 5 et 20-30 mm de diamètre, et leur nombre ne doit pas excéder 2
- en-deça de 5 mm, le repérage échographique est difficile
- la lithotricie doit obligatoirement être suivie d'un traitement dissolvant classique

Les effets secondaires de la lithotricie sont bénins: ecchymoses pariétales, hématurie modérée et régressive, douleurs biliaires aiguës correspondant à la migration calculeuse sans complication.

3) Indications

Le traitement de la lithiase vésiculaire asymptomatique est l'abstention thérapeutique. Dans certains cas cependant, la cholécystectomie prophylactique est indiquée: séjour prolongé loin de tout centre chirurgical, diabète faisant craindre des complications infectieuses sévères, gros calcul>3cm dans une vésicule sléro-atrophique prédisposant au calculo-cancer.

Dans les autres cas, la chirurgie se doit d'être employée le plus souvent possible car elle traite de façon définitive la maladie lithiasique quelque soit son origine. Dans le cas de l'hydrocholécyste, la chirurgie est une semi-urgence.

Les indications du traitement médical sont des douleurs biliaires isolées et peu fréquentes, chez des patients chez qui les conditions de mise en oeuvre des traitement sont réunies et qui ne peuvent ou ne veulent pas subir une intervention. Compte tenu de toutes ces restrictions, les traitement médicaux ne sont employés que dans moins de 10% des cas.

4) Résultats

Nous l'avons vu, les résultats chirurgicaux sont excellents et présentent l'avantage d'exclure tout risque de récidive.

L'inconvénient des traitement médicaux est, outre le caractère astreignant et répétitif, le risque de récidive qui est de 10%/an pour culminer à 50% à 5 ans. Les acides biliaires par voie orale ont une efficacité globale de 80%. La lithotricie permet la dissolution des calculs dans 50% des cas à 6 mois, et dans 85% des cas à un an.

5) Surveillance

Une lithiase vésiculaire, même si elle n'a jamais fait parler d'elle, peut se compliquer soit d'une cholécystite aiguë, soit d'un accident de migration calculeuse avec angiocholite ou pancréatite aigue. Dans cette optique, la surveillance doit être rapprochée et le malade prévenu des signes cliniques suspects.

Le traitement médical quelqu'en soient ses modalités doit être suivi par échographie afin d'en juger l'efficacité.

Les suites opératoires peuvent être marquées par l'apparition d'une diarrhée cholériforme ou une dyspepsie par reflux duodéno-gastrique.

Chez 30 à 40% des patients opérés, l'intervention n'apporte pas le confort attendu: il s'agissait le plus souvent d'une colopathie fonctionnelle droite mal interprétée et donc d'une mauvaise indication opératoire.

CONCLUSION

La lithiase vésiculaire est une pathologie fréquente, due à la formation de calcul dans la vésicule biliaire. Sa symptomatologie est essentiellement douloureuse, son traitement le plus souvent chirurgical. Les traitement dissolvants représentent une alternative mais ne doivent être employés que dans des cas bien précis.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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