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Hématologie
LEUCEMIE
LYMPHOIDE CHRONIQUE
Définition,
Intérêt, Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel, Formes
Cliniques
Evolution
Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Il est de stabiliser la maladie,
voire d'obtenir une rémission, mais le caractère 'paisible'
de l'affection ne doit pas faire opter pour des traitement trop agressifs,
en tous cas inadaptés à la gravité de la maladie.
Le traitement est aussi symptomatique
du fait des complications possibles de l'anémie et/ou de la thrombopénie
et/ou de l'hypo-gammaglobulinémie, et des infections sévères
auxquelles sont exposés les patients. Les complications auto-immunes
relèvent de la corticothérapie.
2) Moyens et indications
Du fait de l'âge avancé
des patients et de la fréquence des formes bénignes, l'abstention
thérapeutique est la règle lorsqu'il n'existe aucun facteur
de mauvais pronostic (stade A de Binet).
a) La radiothérapie
splénique et la splénectomie
La radiothérapie est
surtout utilisée dans les formes spléniques pures ou quand
la splénomégalie est trop volumineuse. Des cytopénies
invalidantes d'origine splénique, ou une splénomégalie
trop volumineuse sont des indications de splénectomie.
b) Les chimiothérapies
- Le chlorambucil (Chloraminophène)
est utilisé à la dose
de 0,8 mg/kg en une seule dose par voie orale toutes les 3 à 4
semaines. La solution alternative est de donner une dose en
continue de 0,08 mg/kg par jour par voie orale. Ce traitement
est en particulier administré chez les sujets âgés.
- La cyclophosphamide (qui peut être utilisée plus
facilement que le chloraminophène chez les patients
qui ont un taux de plaquettes bas) est débutée à la
dose initiale de 10 à 15 mg/kg par voie intra-veineuse
tous les 7 à 10 jours ou 1 à 5 mg/kg par voie
orale tous les jours durant quelques jours.
- La corticothérapie est également administrée,
comme la prednisone par exemple, en commençant par une
dose de 20 à 60 mg/jour par voie orale. La dexaméthasone
peut également être utilisée dans le cadre
du protocole VAD.
Le traitement de première intention peut reposer sur la
fludarabine (25mg/m2/j pendant 5j, toutes les 4 semaines) donne
des bonnes réponses dans 60% des cas avec 13% de RC. Chez
les personnes âgées, la dose peut être portée à 25
mg/m² IV durant 3 jours consécutifs tous les mois.
Son avantage est une moindre toxicité par rapport au protocole
CHOP, et sa prise possible par voie orale. Ce traitement peut éventuellement être
associé à de la cyclophosphamide. Aux stades B de la
maladie, le protocole COP (cyclophosphamide,
vincristine, prednisone) est utilisé.
Les stades B et C,
bénéficient de l'association CHOP
(id + doxorubicine). Ce traitement est limité par un
âge > 75 ans et les contre-indications de la doxorubicine.
La 2-chlorodéoxyadénosine
est efficace dans les leucémies lymphoïdes chroniques
réfractaires avec une réponse chez plus de la
moitié des patients.
Parmis les produits
chimiothérapeutiques les plus récents,
la cladribine, la pentostatine et le flavopiridol peuvent être
cités.
La cladribine s’administre à la dose de 0,1 mg/kg
par jour par voie intra-veineuse durant 7 jours jusqu’à l’obtention
d’une réponse optimale. Certains auteurs ont administré ce
produit par voie orale à la dose de 10 mg/m² durant
5 jours consécutifs par mois ou 3 jours consécutifs
toutes les 3 semaines.
La pentostatine
est initialement administrée à la
dose de 4 mg/m² par voie IV une fois par semaine durant
3 semaines puis 4 mg/m² IV toutes des 2 semaines. La pentostatine
peut être associée à de la cyclophosphamide
(600 mg/m² IV pour le premier jour) toutes des 3 semaines
durant 6 cycles. De même, le rituximab peut être
associé à la pentostatine et la cyclophosphamide.
Le flavopiridol,
une flavone synthétique, peut également être
administrée.
c) Les anticorps monoclonaux
Le Rituximab est
un anticorps anti-CD20 monoclonal qui est administré à la dose de 375 mg/m² IV une
fois par semaine durant 4 semaines. Ce produit peut être
administré avec la fludarabine et le cyclophosphamide.
Le Alemtuzumab est
un anticorps dirigé contre CD52
et s’administre en cas de résistance au traitement.
Ce produit peut être administré en association
avec la fludarabine ou le rituximab.
A l’avenir, d’autres anticorps devraient voir le
jour (T101 ou anticorps dirigés contre CD19).
d) Les greffes de moelle
osseuse
Seule l'allogreffe
permet une guérison. Elles sont limités par la disponibilité
d'un donneur et l'âge du patient > 55 ans.
L'autogreffe
reste très controversée. Elle est discutée après
réponse à la chimiothérapie.
3) Surveillance
La surveillance rejoint celle
des chimiothérapies conventionnelles. L'on sera particulièrement
attentif sur la réponse sur le syndrome tumoral, les lymphocytoses
sanguine et médullaire.
Les critères de remission complète sont les suivants :
- Absence de symptome clinique
- Examen clinique normal
- Taux de lymphocyte < 4000/mm3
- Taux de neutrophile > 1500/mm3
- Taux de plaquettes > 100
000/mm3
- Taux d’hémoglobine > 11
g/dl
- Lymphocytose osseuse < 30%
- Absence de nodule à la biopsie ostéo-médullaire.
CONCLUSION
La leucémie lymphoide
chronique est une hémopathie fréquente de la personne âgée.
Son évolution est marquée par des accidents graves, en particulier
les infections. Les traitement proposés sont actifs mais le problème
de l'importance d'une rémission chronique dans l'amélioration
de la survie reste entier.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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