|
>
Hématologie
MYELOME
MULTIPLE OU MALADIE DE KAHLER
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Formes Cliniques
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité, Pronostic
Evolution
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Limiter ou éradiquer
la prolifération plasmocytaire maligne.
Assurer une analgésie suffisante.
2) Moyens
Les traitement symptomatiques
Les polychimiothérapies conventionnelles
L'intensification thérapeutique
L'allogreffe de moelle
+ L'interferon alpha
3) Indications
Du fait du pronostic rapidement
défavorable, il n'y a pas vraiment d'indication thérapeutique,
seulement des contre-indications relatives aux traitement trop agressifs
(insuffisance rénale chronique, insuffisance médullaire,
âge...).
a) Les traitement symptomatiques
- traitement d'une hypercalcémie,
des douleurs osseuses, traitement chirurgical d'une compression médullaire
ou d'une fracture pathologique: parfois la radiothérapie est utilisée
à titre antalgique ou en cas de localisation immédiatement
menaçante.
- traitement de
l'insuffisance rénale, parfois par épuration extra-rénale.
- transfusion de
culots de globules rouges ou plaquettes.
- antibiothérapie si
infection (et parfois Pneumovax pour certains).
- traitement des
douleurs osseuses par des AINS (en étant prudent sur
la fonction rénale!).
- traitement ostéoprotecteur
par les bisphosphonates (Alendronate, pamidronate, risedronate
ou zolédronate ; voir question sur l’ostéoporose).
+ traitement de l'hyperviscosité
par les plasmaphérèses.
b) La radiothérapie
Elle possède
un effet anti-tumoral et antalgique .
c) Les polychimiothérapies
Les alkylants
comme le melphalan ou le cyclophosphamide ont été
les premiers utilisés dans le myélome en raison
de leur efficacité. En dehors des corticoïdes,
aucun autre agent n'est régulièrement efficace.
De fait, les protocoles
actuels sont tous basés sur l'association melphalan/prednisone
(MP). L'adjonction d'alcaloïdes de la
pervenche, de nitroso-urées et d'anthracyclines est
possible. Le protocole selon Alexanian est le suivant:
1mg/kg
de melphalan réparti sur 4j par voie orale + prednisone
2mg/kg/j, cure à renouveler toutes les 4 à 6 semaines
Attention, chez les patients
dont la créatinine est supérieure à 177
micromol/l, la dose initiale de Melphalan doit être réduite
de 25% pour éviter la toxicité médullaire du produit.
L’association avec la thalidomide (MPT) est une chimiothérapie également
recommandée en première ligne. Les posologies
sont les suivantes :
- Pour le melphalan : 4 mg/m² par
voie orale tous les jours durant 7 jours chaque mois
- Pour la prednisone : 40 mg/m² par
voie orale par jour durant 7 jours par mois
- Pour le thalidomide :
100 mg/j par voie orale.
Un autre protocole
consiste également en l’association
thalidomide/dexamethasone ou dexaméthasone seule.
Les protocoles les
plus aggressifs de chimiothérapie sont
représentés par le protocole VAD et BCNU :
- Le protocole VAD (vincristine, adriamycine et dexaméthasone)
est utilisé en cas de résistance aux alkylants et est à
base de dexaméthasone à forte dose et de perfusion
continue d'antimitotiques (vincristine
et adriamycine). Il est de plus en plus utilisé en première
intention.
Après obtention d'une phase de plateau, une chimiothérapie
d'entretien ne semble pas utile.
- Le protocole
VBMCP (vincristine, carmustine, melphalan, cyclophosphamide
et prednisone). Ce protocole, très agressif, produit
une réponse positive chez 70% des patients.
d) L'intensification thérapeutique
Elle est justifiée
par un âge < 65 ans (la moitié des patients)
devant l'absence d'amélioration pronostic par les polychimiothérapies
conventionnelles:
- Le melphalan à
haute dose (140mg/m2) nécessite l'utilisation de
cellules souches et d'un facteur de croissance hématopoïétiques
en raison d'une lourde toxicité. Les cellules souches sont recueillies
par prélèvement de moelle ou cytaphérèse périphérique
et ce traitement s'apparente donc à une autogreffe.
- Les traitement myéloablatifs
comme le melphalan à la dose de 200mg/m2 ou l'association
du melphalan à haute dose et de l'irradiation corporelle totale
sont encore plus toxiques mais peuvent actuellement être proposés
en première intention.
-
Le bortezomib (inhibiteur des proteases) peut être utilisé seul
ou en association avec d’autres agents (par exemple dexamethasone, doxorubicine).
e) La greffe de
moelle
L’autotransplantation
ou l’allotransplantation peuvent être proposées.
Elle peut aussi
être proposée en première intention. Ses
complications spécifiques (toxicité des conditionnements,
immunosuppression, GVH) limitent son utilisation aux sujets<50ans.
La nécessité de disposer d'une donneur HLA identique
dans la fratrie fait que l'allogreffe n'est utilisée
que chez un nombre très limité de patients.
La thalidomide
est actuellement prescrite dans cette indication à la
dose de 100 à 600 mg/jour, par voie orale, en cas de
myélome résistant. Bien sur, l’administration
de ce traitement nécessite une contraception efficace
chez la femme.
L’association à de la dexaméthasone est pratiquée
et semble avoir une réelle efficacité sur la prévention
de la maladie veineuse thrombo-embolique dans ce contexte.
4) Résultats
L'efficacité
des protocoles MP ou encore MPT varie entre 40 et 60%. Cependant,
la durée
médiane de rémission est de 2 ans avec rechute
inévitable. Les guérisons sont exceptionnelles.
La progression semble
liée aux facteurs suivants :
- Taux de plaquettes < 150
000/mm3
- Albumine < 30
g/l
- Age > 65 ans
- Béta-2
microglobuline > 40mg/l
- Plus de 3 localisations osseuses
- Hémoglobine < 10
g/dl
L'adjonction d'autres
antimitotiques
permettent de meilleures réponses initiales, mais la
survie n'est que peu modifiée.
Le véritable progrès
vient des autogreffes de moelle qui donnent des meilleures rémissions
complètes (20 à 30% pour le melphalan à haute dose),
et surtout une meilleure survie. Les efforts actuels tentent d'intensifier
davantage les chimiothérapies et d'améliorer la qualité
des greffons afin de diminuer au maximum la contamination par les plasmocytes.
Si dans le cas d'une association
à une chimiothérapie conventionnelle, les résultats
de l'utilisation de l'interferon alpha sont contradictoires,
ils sont réels dans le cadre d'un traitement d'entretien,
mais nous ne savons pas encore si cela se traduit par un gain
de survie.
Le traitement d’entretien par thalidomide est très
discutable.
Une étude caryotypique à la recherche de la
délétion du chromosome 13q14 ou encore de translocation
t(4 ;14) ; t(14 ;16) et 17- peut s’avérer
intéressante pour adapter la thérapeutique.
Le nouveau traitement
par Bortezomib apparaît également
très prometteur.
5) Surveillance
Elle comprend non-seulement
la surveillance spécifique des effets secondaires des chimiothérapies
en particulier sur les lignées hématopoïétiques.
L'efficacité est surtout
jugée sur le volume tumoral, mais aussi sur les critères
qui ont fait le diagnostic (anémie,
calcémie, lésions osseuses...).
La thalidomide peut
être responsable de l’apparition de neuropathie,
somnolence et confusion, constipation, et thrombose veineuse.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
|
