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Cardiologie
THROMBOSE
VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS
Définition,
Epidémiologie
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion
La thrombopénie induite
par l'héparine
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
La description clinique ci-dessus
est souvent prise en défaut dans les formes de début, où
les signes sont volontiers insidieux et trompeurs. De nombreux cas sont
totalement asymptomatiques et se révèlent seulement
au stade des complications: il s'agit souvent d'une thrombose des veines
sous-poplitées. L'importance de rechercher une thrombose
veineuse profonde devant tout sujet à risque est essentielle.
Le risque est évalué par les données de l'interrogatoire
et oriente vers tel ou tel facteur favorisant exposé dans le chapitre
'diagnostic étiologique'.
2) Biologie
Devant toute phlébite,
il faut réaliser un bilan standard (numération formule plaquette, TP, TCA, fibrinogène/ionogramme), bien qu'il n'existe
aucun marqueur biologique spécifique: il servira de référence
au cours de l'évolution sous traitement. Il existe toujours un
syndrome inflammatoire.
Un taux bas de D-dimères
permettrait d'écarter un processus thrombotique, que ce
soit une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire (EP). Dans
le contexte de l'urgence, il n'est pas demandé de façon
courante.
3) L'écho-doppler
couleur
Elle permet la visualisation
directe du vaisseau, de la thrombose et l'étude du flux à
son niveau. Celui-ci peut être diminué, moulant le caillot,
annulé ou dérivé vers une autre circulation. La veine
est dilatée en amont. Les variations respiratoires du flux
ont disparu. La non-dépressibilité de la veine à
la compression signe la thrombose.
Les limites de l'examen sont les suivantes:
- les veines du mollet, du
creux poplité et de la cuisse sont bien explorées, alors
que les veines iliaques et hypogastriques, et la veine cave inférieure
sont mal visualisées
- la distinction entre un caillot récent et une image séquellaire
peut être difficile
- la négativité de l'exploration n'élimine pas une
thrombose veineuse profonde
4) La phlébographie:
examen de référence mais effectué en 2° intention
Après ponction bilatérale
des veines du dos du pied, on place un garrot au-dessus des
genoux afin que le produit de contraste aille dans le système veineux
profond. On réalise alors des clichés itératifs
du système veineux profond de face. La mauvaise visualisation des
axes iliaques et de la veine cave inférieure est contournée
par l'injection directe du produit dans la veine fémorale.
La lacune cernée
de produit de contraste et l'arrêt en cupule sont les
images les plus évocatrices. Le défaut d'opacification
d'un tronc, l'opacification d'un seul réseau de dérivation
ou la présence d'une circulation collatérale sont moins
évocateurs. La présence de ces images doit être observée
sur plusieurs clichés. Le siège, l'étendue
et la position de la tête du caillot ont des indications
pronostic.
La phlébographie est
un examen coûteux, semi-invasif, contre-indiquée en cas de
grossesse et possédant des précautions d'emploi en cas d'allergie.
Dans 5% des cas, l'examen est incomplet ou insuffisant.
5) La pléthysmographie
et la scintigraphie au fibrinogène marqué
Ces examens ont un place très
réduite dans le diagnostic de thrombose veineuse profonde, et ne
sont pas employés en pratique courante
6) Le bilan cardiaque pour
éliminer une EP
* L'electro-cardiogramme
la radiographie pulmonaire au lit sont obligatoires à la
recherche de signes de coeur pulmonaire aigu. Dans la phlébite
non-compliquée, il est normal. Il est possible de réaliser
des gaz du sang à titre de référence.
* La scintigraphie de ventilation
et de perfusion, et l'échographie cardiaque sont nécessaires
en cas de signes droits.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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