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Cardiologie
HYPERTENSION
ARTERIELLE SECONDAIRE
Définition,
Intérêt et Circonstances de Découverte
Hypertensions artérielles endocriniennes,
en particulier surrénaliennes
Hypertensions artérielles rénales
Hypertensions artérielles médicamenteuses
ou toxiques
Coarctation de l'aorte
Hypertension artérielle rénales
I hypertension artérielle
par sténose de
l'artère rénale: hyperaldostéronisme secondaire à rénine haute, cause la moins rare d'hypertension
artérielle secondaire
Il est
nécessaire de distinguer 2 situations: celle de l'hypertension
artérielle rénovasculaire et celle de l'hypertension artérielle
associée à une sténose d'une ou 2 artères
rénales.
1) Physiopathologie
Dans la sténose
unilatérale
d'une artère rénale, l'ischémie rénale provoque
une hypersécrétion
de rénine: l'hypertension artérielle est rénine-dépendante
par effet vasoconstricteur de l'angiotensine II.
L'autre rein maintient la
natriurèse et l'hyperréninisme se pérennise.
A terme, l'hypertension artérielle perd son caractère
rénine-dépendant en raison des altérations vasculaires
provoquées par l'hypertension artérielle sur le rein controlatéral.
Dans la sténose
bilatérale ou sur rein unique, il n'y a aucune possibilité
d'excrétion de sodium: l'hyperréninisme s'accompagne rapidement
d'une hypervolémie. A terme, l'hyperactivation du système
rénine-angiotensine disparaît laissant place à
une hypertension artérielle volo-dépendante insensible aux
inhibiteur de l'enzyme de conversion.
2) Suspicion clinicobiologique
2 tableaux correspondant à
des étiologies distinctes doivent être individualisés:
- hypertension artérielle
d'apparition récente chez un homme de la cinquantaine fumeur
éventuellement athéromateux connu, et présentant
un souffle abdominal de siège variable (classiquement para-ombilical,
parfois gastrique ou même lombaire), très évocateur
s'il est systolo-diastolique
- hypertension artérielle
d'apparition récente chez une femme de 35ans sans antécédents
familial ou à l'antécédents personnel d'hypertension
artérielle ayant répondu à un traitement par inhibiteur
de l'enzyme de conversion ou b-bloquant. Une contraception hormonale peut
révéler l'hypertension artérielle plus précocement.
Les autres situations possibles
sont: une hypertension artérielle primitivement ou secondairement
réfractaire, insuffisance rénale chronique inexpliquée,
exceptionnellement une hypertension artérielle maligne chez le
sujet âgé par insuffisance rénale chronique aggravée
par les inhibiteur de l'enzyme de conversion
L'hypokaliémie est aussi ici un signe d'appel
3) Moyens du diagnostic
positif
L'écho-doppler
peut mettre en évidence une accélération du flux
d'une ou 2 artères rénales et permet d'en préciser
le siège. Classiquement demandée mais négative dans
20% des cas, l'urographie intra-veineuse montre des signes
spécifiques en cas de sténose unilatérale et en l'absence
d'insuffisance rénale chronique: diminution de taille rénale
en aval de la sténose, retard de sécrétion de ce
même côté et tardivement concentration rénale
du produit de contraste ('image trop belle').
La certitude diagnostic est
seulement apportée par l'artériographie éventuellement
digitalisée: l'aspect des lésions oriente vers une cause
précise, l'état des reins peut être précisé.
L'angiographie par voie veineuse est plus un moyen de dépistage
ou de surtout de surveillance thérapeutique qu'un moyen diagnostic.
La responsabilité
des lésions dans la génèse de l'hypertension artérielle
est apportée par l'exploration du système rénine-angiotensine.
Comme dans le syndrome de Conn, les résultats sont sensibilisés
par une déplétion sodée ou un traitement inhibiteur
de l'enzyme de conversion préalable. Ce peut être le
dosage de la rénine plasmatique, les dosages de rénine
active au niveau des 2 veines rénales avec un gradient limite de
1,5, ou encore un rapport Veine-Artère/Artère>0,5 du
côté de la sténose... L'aldostérone
est aussi élevée signant l'hyperaldostéronisme
secondaire.
4) Diagnostic étiologique
La sténose athéromateuse
représente 2/3 des cas. Les lésions sont proximales,
parfois ostiales ou juxta-ostiales. S'y associe parfois une thrombose.
La gravité de cette étiologie est dictée par le potentiel
évolutif des lésions et le risque de sténose complète.
Les lésions dysplasiques
sont plus distales. Dans la fibroplasie de la média,
les lésions prennent l'aspect d'un 'collier de perles', avec alternance
de zones fibreuses et de zones dilatées parfois anévrysmales.
Il existe d'autres lésions dysplasiques: la fibrose sous-adventitielle
et la fibrose intimale.
Enfin, il faut savoir évoquer
d'autres maladies artérielles comme la maladie
de Takayashu, la dissection ou un anévrysme disséquant,
une fistule artério-veineux, une sténose de l'aorte abdominale
5) traitement: son objectif
est d'essayer de normaliser la tension artérielle mais surtout
de protéger le rein
Le traitement est l'angioplastie
quand les lésions y sont accessibles: le meilleur cas est celui
d'une sténose unilatérale fibroplasique non-ostiale.
La guérison de l'hypertension artérielle est observée
dans 60% des cas.
En cas d'échec ou de
contre-indication à l'angioplastie en particulier l'insuffisance
rénale chronique, il faut se diriger vers un traitement chirurgical
par pontage aorto-rénal voire autotransplantation. Le traitement
des autres lésions athéromateuses est permis dans le même
temps. L'efficacité est observée dans 15 à 20% des
cas.
La contre-indication absolue
à tout traitement radical ou la persistance d'une hypertension
artérielle plus souvent dans la sténose athéromateuse
impose le traitement médical. L'association d'un b-bloquant
à un diurétique ou plutôt à un anticalcique
peut s'avérer efficace. Les inhibiteur de l'enzyme de conversion
sont contre-indiqués sauf dans la sténose unilatérale
sans aucune lésion controlatérale.
II hypertension artérielle
par néphropathie parenchymateuse
1) Suspicion clinicobiologique
Le bilan de l'hypertendu
permet le diagnostic d'une hypertension artérielle par néphropathie:
dépistage d'une protéinurie, d'une anomalie du culot
urinaire et/ou du compte d'Addis, d'une insuffisance rénale chronique.
L'échographie rénale, l'urographie intra-veineuse et
la ponction biopsie rénale sont les moyens du diagnostic étiologique.
2) Diagnostic étiologique
a) Toutes les néphropathies
bilatérales aiguës ou chroniques
Selon la néphropathie
en cause, l'hypertension artérielle apparaît ± précocement.
Dans la néphropathie diabétique, il faut souligner
l'importance du dépistage de la microalbuminurie. La néphroangiosclérose
constitue un cas à part: c'est une néphropathie induite
par l'hypertension artérielle où la tension intraglomérulaire
est le déterminant essentiel.
b) Les néphropathies
unilatérales
L'hydronéphrose
peut déterminer une hypertension artérielle dont il faut
démontrer le caractère rénine-dépendant si
l'on envisage une cure chirurgicale
Une atrophie rénale unilatérale par hypoplasie
ou pyélonéphrite chronique souvent par reflux peut
induire une hypertension artérielle. Démontrer le lien de
cause à effet est parfois difficile.
NB: le petit rein peut être le fait d'une sténose de l'artère
rénale!!
Citons simplement l'exceptionnel hyperréninisme primaire tumoral
3) traitement selon le caractère
uni ou bilatéral de la néphropathie
L'hypertension artérielle
d'une néphropathie unilatérale est traitée
par un anti-hypertension artérielle, le plus souvent un inhibiteur
de l'enzyme de conversion (sauf dans la sténose des artères
rénales). Une indication chirurgicale est retenue quand
le rein est peu ou pas fonctionnel.
L'hypertension artérielle
des néphropathies bilatérales est traitée
par les inhibiteur de l'enzyme de conversion et les diurétiques.
L'insuffisance rénale chronique oblige à la réduction
de posologie des inhibiteur de l'enzyme de conversion avec utilisation
exclusive de diurétiques
de l'anse. Les inhibiteur de l'enzyme de conversion posséderaient
une capacité de néphroprotection dans la néphropathie
diabétique.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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