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Cardiologie
HYPERTENSION
ARTERIELLE SECONDAIRE
Définition,
Intérêt et Circonstances de Découverte
Hypertensions artérielles endocriniennes,
en particulier surrénaliennes
Hypertensions artérielles rénales
Hypertensions artérielles médicamenteuses
ou toxiques
Coarctation de l'aorte
Hypertension artérielle endocriniennes
en particulier surrénaliennes
I Acromégalie (cf
endoc)
II phéochromocytome (cf endoc)
III syndrome de Cushing (cf endoc)
IV syndrome de Conn ou hyperaldostéronisme
primaire à rénine basse: l'adénome est curable par
surrénalectomie, l'hyperplasie est rebelle à la chirurgie
L'excès
d'aldostérone positive le bilan sodé mais un phénomène
d'échappement explique l'absence d'oedème et le maintien
d'une natriurèse normale.
1) Physiopathologie
a) L'adénome de Conn:
l'hyperaldostéronisme primaire tumoral
La tumeur individualisée
est le plus souvent bénigne mais il faut connaître
la possibilité d'un corticosurrénalome sécrétant
de l'aldostérone (1/30).
b) L'hyperaldostéronisme
primaire idiopathique
A la différence de
l'adénome, l'hypersécrétion d'aldostérone
de l'hyperplasie surrénalienne est en partie stimulable et freinable.
Il existe des formes de transition entre l'adénome et l'hyperplasie,
de même qu'il en existe entre l'hypertension artérielle essentielle
et l'hyperaldostéronisme primaire idiopathique. Cela occasionne
parfois des difficultés diagnostic.
2) Suspicion clinicobiologique
et moyens du diagnostic positif
Le syndrome de Conn est classiquement
évoqué devant une hypertension artérielle avec
céphalées et asthénie. En pratique, il s'agit
le plus souvent d'une hypertension artérielle mal contrôlée
ou réfractaire.
Le signe d'appel biologique
est l'hypokaliémie. Celle-ci est habituellement dosée
après régime normosodé et fenêtre thérapeutique.
Une hypokaliémie sous diurétique faiblement dosé
ou inhibiteur de l'enzyme de conversion est étonnante. Les autres
éléments biologiques de suspicion sont:
- la majoration de la
natrémie
- une uricémie basse
- une kaliurèse majorée
- une alcalose métabolique
Le diagnostic d'hyperaldostéronisme
primaire est assuré par la mise en évidence d'une rénine
active<10ng/l associée à une aldostérone>15ng/100ml,
dosages effectués en position couchée.
3) Distinction entre adénome
et hyperplasie
a) Biologique
| |
rénine
active et aldostérone en position couchée |
rénine
active et aldostérone après 1h d'orthostatisme |
rénine
active et aldostérone après 4h d'orthostatisme
|
dosage
d'aldostérone après test de freination (captopril
ou charge en sel) |
| adénome |
- rénine
effondrée
- aldostérone très élevée |
- rénine
non-stimulable
- aldostérone peu stimulable |
- aldostérone
diminuant |
- aldostérone
non-freinable |
| Hyperplasie |
- rénine
basse |
- rénine
légèrement stimulable |
- aldostérone
majorée et stimulable |
- aldostérone
en partie freinée |
b) Scannographique
L'adénome est une tumeur
ronde hypodense homogène fixant peu le contraste: la conjonction
d'un tableau biologique et d'images évocatrices permet l'intervention
chirurgicale.
La découverte
de nodules au sein d'une hyperplasie fait opter pour le traitement
médical.
c) Les cas douteux bénéficient
du cathétérisme avec prélèvements étagés
d'aldostérone et de cortisol
C'est le cas quand le scanner
est normal faisant hésiter entre microadénome et hyperplasie,
ou encore montre une image nodulaire faisant hésiter entre
microadénome et macronodule au sein d'une hyperplasie. Le cathétérisme
tente de mettre en évidence la latéralisation de la sécrétion
d'aldostérone.
4) traitement
a) ... de l'adénome
de Conn
La chirurgie est précédée
d'une normalisation tensionnelle et de la kaliémie. Un antialdostérone
comme la spironolactone (Aldactone) se révèle très
efficace, efficacité d'ailleurs prédictive du succès
chirurgical.
b) ... de l'hyperplasie
La spironolactone permet la
normalisation de la kaliémie mais moins souvent de la tension artérielle.
La tolérance au long cours est médiocre avec fréquente
gynécomastie et impuissance. L'association aux anticalciques
et aux diurétiques distaux du type amiloride (Modamide) est préconisée.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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