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Cardiologie
ENDOCARDITE
INFECTIEUSE
Définition,
Intérêt
Epidémiologie, Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Formes Cliniques
Evolution
Pronostic, Traitement
Conclusion
PRONOSTIC
Le pronostic des endocardite
infectieuse est encore très sévère puisque globalement
30 à 40% des cas évoluent défavorablement
La rupture d'un anévrysme mycotique est l'une des principales
causes de mortalité
TRAITEMENT
1) Buts
Stériliser les lésions
infectieuses, le plus souvent par un traitement médical.
Le traitement chirurgical connaît
certaines indications et a considérablement amélioré
le pronostic de l'affection.
Connaître et appliquer
les mesures de prophylaxie
2) Moyens
L'antibiothérapie
doit obéir à certaines règles: elle doit être
bactéricide pour des dilutions d'1/8 voire d'1/16, précoce
dès que la suspicion diagnostic est assez forte et en tous cas
sans attendre le résultat des hémocultures, associative
au moins dans un premier temps, adaptée au germe et administrée
pour couvrir le nycthémère, et enfin prolongée.
Les concentrations sériques doivent être égales à
4 à 10X la concentration minimale inhibitrice. La durée
est de 4 semaines pour les strepto non-groupables, 6 semaines
pour les germes résistants, parfois plus pour les endocardite
infectieuse sur prothèse.
Le traitement de la porte
d'entrée principale et de toutes les portes d'entrée potentielles
en particulier dentaire doit être faite pendant l'hospitalisation
L'anticoagulation à l'héparine est nécessaire dans
certaines circonstances.
Le traitement chirurgical viendra
souvent compléter le traitement médical, doit si possible
être réalisé en période stérile et donc
le plus tard possible en fonction des signes hémodynamiques et
infectieux secondaires à l’infection valvulaire.
L'antibiothérapie préventive
ne doit pas être oubliée dans le but de prévenir la
survenue d’une endocardite infectieuse.
3) Indications
- Strepto non-groupables,
Strepto D: PéniG
(200 à 300 000 UI/kg/j en perfusion continue) ou ampicilline (amoxicilline)
IV ) à la dose de 100 mg/kg/24 heures durant 15 jours +/- Aminoglycoside
IM ou IV (gentamicine par exemple) à la dose de 2 à 4 mg/kg/j en
2 injections) pendant 8j. La PéniG est à poursuivre seule
pendant encore 14 j. En cas d'allergie médicamenteuse, la vancomycine
remplace avantageusement la PéniG. Le choix entre une PéniG et
une aminopénicilline dépend essentiellement de la sensibilité du
germe à la PéniG.
Un traitement de 6 semaines peut être instauré en cas de durée
d’évolution > à 3 mois avant traitement ou de forme compliquée.
- Staphylocoque:
en cas de souche méti-S, l'association Oxacilline/aminoside est efficace.
Classiquement, l’oxacilline est administrée à la dose de
100 à 150 mg/kg/jour par voie intra-veineuse en 4 à 6 injections,
durant 4 à 6 semaines, associée à de la Gentamicine par
exemple (3 à 4 mg/kg/jour en 2 perfusions courtes) durant 4 à 5
jours. En cas de résistance, c'est l'association vancomycine (30 mg/kg/jour
IV en 2 perfusions)/aminoside (Gentamicine par exemple) qui est recommandée.
La durée du traitement est de 6 semaines. D'autres anti-staph peuvent être
utilisés tels que la rifampicine, la fosfomycine, les fluoroquinolones
(Péfloxacine) ou la Rifampicine. Le cas particulier de l'endocardite infectieuse à staphylocoque
sur prothèse, une triple antibiothérapie est recommandée:
vanco/aminoside/rifampicine.
- bacilles gram négatifs:
une céphalosporine de 3ème génération (C3G)
ou une uréidopénicilline associée à un
aminoside permet de contrôler l'infection, y compris celle à
pyocyanique.
- Champignons: l'antibiothérapie
est aussi associative, amphoB à doses progressives et Ancotil.
Elle ne dispense habituellement pas de la chirurgie.
+ La négativité
des hémocultures fait proposer une association PéniG/aminoside
s'il s'agit de valve native, dans l'éventualité d'un strepto
lent. Sur une prothèse implantée depuis moins d'un
an, une triple association anti-staph est mise en route.
Au-delà d'un an, l'association vanco/aminoside
à laquelle on ajoute une C3G en cas d'inefficacité est recommandée.
L'héparinothérapie
est instituée en cas de prothèse valvulaire métallique,
d'accident vasculaire cérébral ischémique,
d'ischémie d'un membre ou de phlébite.
Sur ce terrain, il est inutile de dire qu'elle se doit d'être prudente
et surveillée
en raison du risque de survenu d’un anévrysme mycotique.
La chirurgie est indiquée dans 3 circonstances schématiques:
- la survenue d'une insuffisance cardiaque, surtout lors de l’apparition
d’une insuffisance aortique,
- germe peu sensible ou foyer
non-accessible à l'antibiothérapie, en particulier paravalvulaire.
C'est souvent le fait des endocardite infectieuse à champignons
ou sur prothèse,
- la survenue d'une embolie
ne signifie pas obligatoirement chirurgie: de volumineuses végétations,
un Candida ou un Neisseria plus emboligènes, ou un staphylocoque
plus destructeur, poussent à intervenir.
Dès
que la décision d'intervenir est posée, rien ne sert d'attendre:
les signes de mauvaise tolérance sont l'argument majeur de la décision.
Idéalement cependant une période de 10j d'apyrexie
est préférable.
En ce qui concerne la décision
de réintervention sur prothèse, il suffit que 2/4
des propositions suivantes soient réunies:
- nature non-streptococique
du germe
- apparition ou aggravation d'un souffle
- survenue d'une insuffisance cardiaque
- persistance de la fièvre après 8 jours d'antibiothérapie
Lorsque l'endocardite infectieuse
survient chez un toxicomane, du fait d'une bonne tolérance et d'un
risque de rechute, l'indication de remplacement valvulaire est souvent
retardée.
4) Résultats
Le plus souvent, la température
centrale baisse en 3 à 7 jours. Au-delà, un bilan le
plus souvent orienté par la clinique doit rechercher la cause de
cet échec thérapeutique. La question d'une probable allergie
médicamenteuse est confortée par les hémocultures
négatives, les signes d'endocardite infectieuse étant stabilisés
ou en régression.
5) Surveillance
Elle est basée sur
la clinique et sur les mêmes examens Diagnostic:
- activité bactéricide
de chaque antibiotique et de l'association. Négativation des hémocultures.
Mais les examens bactériologiques ne permettent pas d'affirmer
la guérison.
- surveillance de l'évolution
des valves cardiaques par échocardiographie par voie trans-thoracique
mais aussi par voie trans-oesophagienne (plus précise pour l’analyse
des valves et la recherche d’un abcès para-valvulaire par
exemple) ainsi que de l'état hémodynamique.
- surveillance du syndrome
inflammatoire, de la survenue d'une complication rénale immunologique
ou iatrogène, neurologique ou autre témoignant de l’apparition
d’embolies.
- La mesure des complexes immuns
circulant permet de mesurer l’activité de l’endocardite
infectieuse.
La prophylaxie antibiotique est indiquée dans toutes les
valvulopathies soufflantes, la maladie de Barlow soufflante, les cardiopathies
congénitales et les prothèses cardiaques. Dans la myocardiopathie
obstructive, l'infarctus du myocarde
et les lésions athéromateuses sévères, les
antécédents de rhumatisme articulaire aiguë, l'indication
est plus discutable mais il est plus prudent de la proposer si une anomalie
valvulaire coexiste.
Différents protocoles sont proposés, selon l'importance
du geste, d'une allergie à la Péni... On distingue les protocoles
A et B à base d'amoxicilline et de gentamicine, ou de pristinamycine
ou la vancomycine en cas d'allergie. Les protocoles A sont recommandés
lors des soins dentaires courants, surtout s'ils touchent le parodonte
ou la pulpe dentaire. Les protocoles B sont indiqués dans la chirurgie
ou de l'exploration instrumentale pneumologique, des voies génito-urinaire,
gastroentérologique et lors des actes gynécologiques, et
ce d'autant plus que le patient est prothésé et/ou a eu
un antécédents d'endocardite infectieuse.
Le traitement préventif
de l’endocardite infectieuse repose sur :
Pour les patients à risque :
Pas d’allergie à la pénicilline :
Amoxicilline, 3 grammes par voie orale 1 heure avant le geste
Si allergie à la penicilline :
Pristinamycine (1 gramme par voie orale) ou Clindamycine (600 mg par voie
orale) 1 heure avant le geste.
Pour les patients à
haut risque : Ampicilline 2 g IM ou IV + gentamycine 1,5
mg/kg IV dans les 30 minutes avant une procédure et 6 heures plus
tard Ampicilline 1g IM ou IV ou amoxicilline 1g par voie orale.
En cas d’allergie
à la penicilline, la vancomycine est utilisée.
Pour les patients à risque modéré, un traitement
par amoxicilline 2g par voie orale 1 heure avant la procédure.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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