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> Cardiologie


EMBOLIE PULMONAIRE

Définition, Intérêt
Epidémiologie

Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif :
1) Clinique
2) Biologie
3) Electro-cardiogramme
4) Radiographie pulmonaire
5) gaz du sang
6) Les investigations performantes dans l'embolie pulmonaire
Diagnostic Différentiel
Diagnostics de Gravité, Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion




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CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

L'embolie pulmonaire est retrouvée dans une diversité de situations cliniques mettant à l'épreuve l'expérience des praticiens:

1) Typiques: embolie pulmonaire moyenne avec infarctus pulmonaire provenant d'une phlébite d'un membre inférieur chez un sujet antérieurement sain

Le début est brutal, associant point de côté thoracique le plus souvent basal avec dyspnée angoissante à type de polypnée superficielle. Une toux irritative l'accompagne souvent. A ce stade, l'examen est le plus souvent négatif pouvant retrouver une tachycardie, plus rarement une diminution de l'amplitude respiratoire du côté atteint.

a) Signes fonctionnels

La phase d'état est celle de l'infarctus de Laennec se constituant en 24 à 36h. Douleur et dyspnée ont disparu, mais sont remplacés par des hémoptysies fractionnées et prolongées.

b) Signes généraux

Classiquement, la température est de 38 à 38,5°C

c) Signes physiques

En dehors de la tachycardie, l'examen peut retrouver un syndrome de condensation pulmonaire et celui d'un épanchement pleural dont la ponction ramène un liquide sérohémorragique, riche en protides, de formule mixte

2) Atypiques

a) Les formes frustes

Ce peut être un accès dyspnéique aigu ou une douleur thoracique transitoires. Il faut en rapprocher les formes progressives prenant au début l'aspect d'un malaise vague: une récidive bruyante permet de rattacher le premier épisode à une embolie pulmonaire.

b) Les formes trompeuses avec un symptôme au premier plan

- une douleur de type angineuse s'observe surtout dans les embolie pulmonaire sévères
- une douleur abdominale est d'interprétation difficile chez un opéré de l'abdomen
- la dyspnée peut faire évoquer une crise d'asthme quand s'y associe des sibilants, ou un oedème aigu pulmonaire en cas d'hémoptysie précoce
- une fièvre élevée fait évoquer une pneumopathie
-
ailleurs, un épanchement pleural inaugural, parfois abondant, bilatéral, inflammatoire voire purulent fait errer le diagnostic
+ radiologiquement, ce peut être une forme pseudo-tumorale

3) Par une complication: l'embolie pulmonaire immédiatement menaçante

L'embolie pulmonaire est soit massive, soit récidivante et survient préférentiellement en milieu chirurgical.
Le tableau clinique est soit une forme médico-légale avec décès en moins de 15min, soit une forme mortelle en quelques heures en l'absence de traitement.
La symptomatologie est la même mais majorée. Dans ces circonstances, le diagnostic est reconnu devant:

- le contexte thrombogène
- l'existence de signes de collapsus
- les signes de coeur pulmonaire aigue qui peuvent être divisés en 2 groupes: les signes d'hypertension artérielle pulmonaire avec Harzer, éclat de B2, parfois insuffisance tricuspidienne; les signes d'insuffisance ventriculaire droit avec turgescence jugulaire, hépatalgie avec reflux hépato-jugulaire.

4) Les formes récidivantes ou chroniques

L'embolie pulmonaire chronique (sans retentissement cardiaque droit) est marquée par une polypnée, des syncopes ou lipothymies liées à l'effort. La négativité de la radiographie pulmonaire et de l'electro-cardiogramme est habituelle.

Le coeur pulmonaire chronique post-embolique en est l'aboutissement et prend l'aspect d'une insuffisance ventriculaire droit primitive rebelle au traitement

5) Les formes survenant sur un terrain cardiopulmonaire pathologique: le diagnostic est ici le plus difficile

Chez le cardiaque, elle décompense une insuffisance cardiaque (IC) gauche ou globale jusque-là bien tolérée. La plus grande fréquence de l'infarctus et la rareté de la phlébite patente sont à souligner. Les signes pouvant y faire penser sont:

- une recrudescence de la tachycardie
- apparition d'un trouble du rythme, en particulier d'une fibrillation auriculaire
- apparition ou majoration des signes d'insuffisance ventriculaire droit
- réapparition d'un épanchement pleural évacué dont la formule se modifie
- crachat hémoptoïque unique
- mouvement fébrile inexpliqué

Chez l'insuffisant respiratoire, l'embolie pulmonaire peut provoquer une poussée d'insuffisance respiratoire. Elle doit toujours être recherchée devant toute décompensation mais son affirmation est difficile sur ce terrain.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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