Accueil

   Nos Fiches Maladies
   par spécialités

      - Cardiologie
      - Endocrinologie
      - Hématologie
      - Hépato-Gastro-Entérologie
      - Immunologie
      - Maladies infectieuses
      - Neurologie
      - Pneumologie
      - Rhumatologie
      - Urologie - Néphrologie

   Associations & fiches lecteurs

   Sélection de Livres

 
Partager
    



 

Enquête : MEDinfos et vous

Charte Ethique

Annonceurs



> Cardiologie


DISSECTION AORTIQUE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Pronostic
Traitement et Conclusion





Publicité
TRAITEMENT

1) Buts

Restaurer l'intégrité anatomique de la paroi aortique et éventuellement de ses branches.

Il est bien évident que le malade est transporté en urgence dans un véhicule adapté dans un centre comportant un plateau d'imagerie conséquent et un service de chirurgie cardiaque par la suite.

Le transport doit par exemple être réalisé en SAMU.

2) Moyens

a) Le traitement médical

Il s'agit d'un repos absolu en unités de soins intensifs avec traitement hypotenseur strictement contrôlé:

- les antalgiques majeurs sont utilisés (morphine à la pompe à la dose de 2,5 à 5 mg IV ou SC, à répéter si nécessaire)
- les anxyolytiques sont d'un apport intéressant
- la baisse de la tension artérielle systolique <12-13 est un impératif majeur. En cas d'asymétrie tensionnelle, on doit se référer à la valeur maximale. On fait appel à la nicardipine à la pompe 8mg en 30', puis 2 à 4mg/h par paliers de 0,5mg/15'. Il est également possible d’utiliser de l’uradipil au pousse seringue électrique, à une dose entre 15 et 30 mg/heure.

b) Le traitement chirurgical

* Dans la dissection de type A, l'intervention sous circulation extra-corporelle et sternotomie médiane procède à la résection de l'aorte ascendante et de son orifice d'entrée, et à son remplacement par une prothèse en dacron. Les anastomoses sont suturées sur une paroi renforcée par une double bande de feutre en téflon.

* Dans le type B, il existe 2 techniques:

- l'une est la résection de l'aorte disséquée par thoracotomie latérale gauche et son remplacement par une prothèse
- l'autre consiste à inverser le flux circulatoire et à créer une thrombose de la zone disséquée. Par sternotomie médiane sans circulation extra-corporelle, on effectue un pontage en zone saine entre aorte ascendante et abdominale. Un clamp placé en aval de la sous-clavière gauche entraîne l'inversion circulatoire de la zone disséquée.

Une nouvelle technique de radiologie interventionnelle consiste à boucher la porte d’entrée du faux chenal circulant par la mise en place d’une endoprothèse aortique.

Mais parfois, le traitement médical est réalisé dans la mesure ou la dissection est non compliquée et le faux chenal thrombosé. Dans le cas d’un anévrysme associé dont le diamètre est inférieur à 5,5 cm, la survie n’est pas améliorée par une chirurgie versus un traitement médical.

* Les cas particuliers:

- Si la porte d'entrée est au niveau de la crosse, certains proposent le remplacement de la crosse et de l'aorte ascendante avec réimplantation des vaisseaux du cou.

- Dans la majorité des cas, il est inutile d'effectuer un remplacement valvulaire aortique. L'intervention aortique suffit à assurer une continence suffisante. En cas de maladie de Marfan ou de dystrophie aortique, le remplacement est toutefois nécessaire.

- En cas d'atteinte coronaire, une réimplantation ou un pontage coronaires est parfois nécessaire (intervention de benthall).

- Les dissections complexes étagées ou itératives font appel à des résections séquentielles des segments disséqués avec éventuelle réimplantation artérielle

3) Indications

Le type A aigu ou chronique est une indication chirurgicale absolue du fait d'une mortalité élevée par rupture intrapéricardique. Un état général précaire en raison de l'âge, ou une complication telle qu'un accident vasculaire cérébral ou une insuffisance rénale aigue anurique sont des contre-indications de principe. En cas de risque liés à l’intervention, la mise en place d’une endoprothèse intra-aortique peut être discutée.

Dans le type B, la majorité des équipes recommande l'abstention chirurgicale, à condition qu'il n'y ait aucune complication et que l'on ait formellement éliminé une propagation rétrograde de la dissection. Un échec du traitement médical indique une intervention secondaire.

4) Résultats du traitement

Malgré l'intervention, les dissections de type A connaissent une mortalité d’environ 25%.

Dans le type B, la mortalité atteint aussi 25% en cas d'opération.

Les complications de la chirurgie sont classiques: bas débit circulatoire la plupart du temps par ischémie myocardique, syndrome hémorragique, insuffisance rénale aigue, insuffisance respiratoire aiguë, infarctus mésentérique, complications septiques...

A distance, les résultats sont excellents que ce soit en terme de résultat fonctionnel ou de survie. La maladie de Marfan est un problème spécifique.

Mais surtout, le résultat du traitement est lié au terrain de survenue et à l’atteinte des artères coronaires très fréquentes dans ce contexte d’artériopathie généralement assez diffuse.

5) Surveillance

La surveillance est clinique et radiologique par des examens non-invasifs:

- La tension artérielle doit être strictement maintenue à la normale
- Le scanner ou l'Imagerie par résonnance magnétique, voire pour certains l'échographie trans-oesophagienne permettent de surveiller le calibre de l'aorte et l'état du faux chenal. Un examen effectué à la sortie de l'hôpital sert de référence. Le rythme est ensuite annuel, ou même plus fréquent selon le cas.

Les indications de réintervention tardive sont très rares: insuffisance aortique résiduelle, récidive de dissection ou développement d'un anévrysme

CONCLUSION

La dissection aortique est une pathologie relativement fréquente. Les examens actuels sont très performants pour faire le diagnostic. Les techniques chirurgicales et les progrès de la réanimation ont fait régresser la mortalité auparavant effroyables. L'essentiel est de reconnaître la dissection devant une présentation atypique ou compliquée.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

    © 1999-2019 PL HL - Notice légale
Haut de page